Histologie žlučníku

Struktura žlučových cest. Denní bazální sekrece žluči je přibližně 500 ml. Žluč produkovaná hepatocyty protéká systémem, který je tvořen žlučovými kapilárami, žlučovými cestami a žlučovými cestami.

Tyto struktury se postupně spojují a vytvářejí síť, která tvoří pravé a levé jaterní kanály, které se spojují do společného jaterního kanálu. Cystické potrubí odchází ze žlučníku. Spojení s ním vede společný jaterní kanál do dvanáctníku jako společný žlučovod (latinsky ductus choledochus).

Jaterní, cystické a běžné žlučovody jsou lemovány sliznicí obsahující jednovrstvý sloupovitý epitel. Správná vrstva je tenká, obklopená slabě vyjádřenou vrstvou hladkého svalstva. Tato svalová vrstva zesiluje kolem dvanáctníku a nakonec v intramurální části tvoří svěrač, který reguluje tok žluči (Oddiho svěrač).

Struktura žlučníku

Žlučník je dutý orgán ve tvaru hrušky připevněný ke spodní straně jater. Může akumulovat 30-50 ml žluči. Stěna žlučníku se skládá ze sliznice tvořené jednovrstvým sloupovitým epitelem a lamina propria, vrstvou tkáně hladkého svalstva, vrstvou pojivové tkáně okolo svalu a serózní membránou.

Sliznice tvoří četné záhyby, které jsou zvláště patrné v prázdném žlučníku. Epiteliální buňky jsou bohaté na mitochondrie. Všechny tyto buňky jsou schopné vylučovat malé množství hlenu. Trubkovité acinární sliznice poblíž cystického vývodu produkují většinu hlenu přítomného ve žluči.

Hlavními funkcemi žlučníku je akumulace žluči, její koncentrace absorpcí vody a její uvolňování do trávicího traktu, když to bude potřeba. Tento proces závisí na aktivitě transportního mechanismu sodíku v epitelu žlučníku. Absorpce vody je osmotickým důsledkem aktivity sodíkové pumpy.

Kontrakce hladkých svalů žlučníku způsobuje cholecystokinin, hormon, který je produkován enteroendokrinními buňkami umístěnými v epiteliální výstelce tenkého střeva. Uvolňování cholecystokininu je naopak stimulováno přítomností potravinových tuků v tenkém střevě.

Žlučník. Všimněte si výstelky sloupovitého epitelu a vrstvy hladkého svalstva (M). Barva: pararosanilin - toluidinová modř. Malé zvětšení. Epitel žlučníku morčete. Všimněte si mikroklků (MV) na povrchu buněk a sekrečních granulí (D) obsahujících hlen. Šipky označují mezibuněčné prostory. Tyto epiteliální buňky transportují chlorid sodný z lumenu do podkladové pojivové tkáně. Voda pasivně následuje a způsobuje, že se žluč koncentruje. Elektronový mikrofotografie, x5600.

Cholelithiasis. Žlučníková choroba (cholelitiáza) je způsobena ukládáním normálních a patologických složek žluči ve formě kamenů. 80% žlučových kamenů tvoří cholesterol a jsou smíšené, jejich tvorba je často způsobena nadbytkem cholesterolu ve vztahu k fosfolipidům a žlučovým kyselinám nebo sníženou pohyblivostí žlučníku.

Žlučové kameny mohou blokovat tok žluči a způsobit žloutenku rozbitím těsných spojů kolem žlučových kapilár.

Nádory zažívacích žláz. Většina maligních jaterních nádorů se vyvíjí z jaterního parenchymu nebo epiteliálních buněk žlučovodu. Patogeneze hepatocelulárního karcinomu není plně objasněna, ale může být spojena s řadou získaných poruch, jako je chronická virová hepatitida (B nebo C) a cirhóza.

V exokrinním pankreasu většina nádorů pochází z duktálních epiteliálních buněk; úmrtnost na nádory pankreatu zůstává vysoká.

Histologie žlučníku

Žlučovody představují intrahepatální a extrahepatální žlučovody. Prvním z nich jsou interlobulární žlučovody, do kterých žila proudí z žlučových kapilár. Stěna interlobulárních žlučovodů se skládá z jednovrstvého kubického nebo válcového (ve větších kanálech) epitelu a tenké vrstvy volné pojivové tkáně.

Mezi extrahepatální žlučovody patří jaterní, cystické a běžné žlučovody. Jejich stěna se skládá ze sliznic, svalů a vnějších membrán. Lumen kanálků je lemován vysokým hranolovým epitelem, ve kterém jsou spolu s hranolovými hranolovými epiteliálními buňkami pohárové exokrinocyty a jednotlivé endokrinocyty.

Ve svalové membráně, když kanály proudí do žlučníku a dvanáctníku, existují svěrače, které regulují tok žluči do těchto orgánů.

Žlučník. Stěna se skládá ze sliznic, svalů a náhodných membrán. Sliznice tvoří četné záhyby a krypty. Vysoce hranolový povrchový epitel má schopnost absorbovat vodu a soli ze žluči, což vede ke zvýšení koncentrace žlučového pigmentu, cholesterolu a solí žluči ve žlučníku.

Epitel obsahuje povrchové epiteliální buňky, pohárkové exokrinocyty produkující hlen a bazální buňky (kambiální). Ve vlastní vrstvě sliznice pojivové tkáně jsou umístěny tukové, plazmatické a žírné buňky. Svalová membrána žlučníku se skládá převážně z kruhových buněk hladkého svalstva.

Kontrakce svalové tkáně je regulována hormonem cholecystokininem, který je produkován endokrinocyty intestinálního epitelu. Žluč vstupuje do střev po částech. Adventicii žlučníku představuje vláknitá pojivová tkáň. Ze strany břišní dutiny je stěna žlučníku pokryta serózní membránou.

1 - cystická trubice; 2 - společný žlučovod; 3 - žlučník; 4 - duodenum; 5 - pankreatický vývod.
a - Žlučové cesty jsou normální.
b, c - Nejběžnější varianty anatomie žlučových cest: dlouhý cystický kanál proudí do společného jaterního kanálu uvnitř hlavy pankreatu (b),
společný žlučovod a pankreatický vývod tečou do duodena odděleně (c)

Žlučník a žlučové cesty

Žluč je sekret vylučovaný játry do dvanáctníku a podílí se na emulgaci tuků, zajišťuje jejich vstřebávání ve střevě, neutralizuje kyselý obsah ze žaludku, stimuluje sekreční aktivitu žaludku a slinivky břišní, stejně jako motilitu trávicího traktu, aktivaci proliferativních procesů enterocytů a regulaci prokrvení sliznice.

Žlučovod je systém kanálů, kterými žluč z jater vstupuje do dvanácterníku. Zahrnuje intrahepatální a extrahepatální cesty. Žluč se tvoří v hepatocytech v procesu transformace produktů rozkladu hemoglobinu a vylučuje se do žlučových kapilár. Z kapilár vstoupí žluč do krátkého, umístěného na okraji lalůčků, Heringových tubulů a poté do cholangioli. Cholangioli jsou tenké trubice tvořené kubickým epitelem, spojují Heringovy tubuly s interlobulárními žlučovými cestami. Malé žlučovody, které shromažďují žluč od cholangioli, jsou lemovány krychlovými, většími - s prizmatickým epitelem. Intrahepatální žlučové cesty jsou obklopeny PBST.

Biliární extrahepatální trakt zahrnuje:

  • ? žlučovody;
  • ? běžné jaterní potrubí;
  • ? cystická trubice;
  • ? běžný žlučovod.

Všechny extrahepatální kanály mají stejnou strukturu, jejich stěna se skládá ze tří nezřetelně ohraničených membrán - sliznic, svalů a náhodných.

Sliznice je představována jednovrstvým sloupcovitým epitelem ležícím na vlastní desce PBST. V druhém případě jsou odhaleny malé sliznice..

Svalová vrstva zahrnuje šikmo nebo kruhově orientované hladké myocyty, oddělené vrstvami pojivové tkáně.

Adventitia je tvořena RVST.

Žlučník je tenkostěnný vakovitý orgán o objemu 40-70 ml, který zajišťuje akumulaci a koncentraci žluči. Jeho stěna je tvořena třemi membránami: slizniční, svalová a náhodná. Ze strany břišní dutiny je žlučník pokryt serózní membránou.

Sliznice tvoří četné záhyby. Je lemován jednovrstvým sloupcovitým epitelem. Ve složení epitelu se rozlišují epiteliální buňky s kartáčovým okrajem, pohárkové exokrinocyty, které produkují hlen, a bazální (kambiální) buňky. Epitel má schopnost absorbovat vodu ze žluči, a tak žluč koncentruje.

Pod epitelem leží správná vrstva sliznice PBST s mnoha elastickými vlákny. V oblasti hrdla močového měchýře jsou alveolární-tubulární sliznice.

Svalovou membránu představují svazky hladkých myocytů, které mají převážně kruhový směr. Hladké myocyty jsou volně umístěné, mezi nimi jsou významné vrstvy PBST. V oblasti krku žlučníku tvoří kruhové svazky svalových buněk spolu se svalovou vrstvou cystického vývodu svěrač.

Adventicii tvoří hustá vláknitá pojivová tkáň.

Histologie žlučníku

25.2.2. Struktura jater

1. Nyní se podívejme blíže na komponenty jater:

systém krevních cév,
lobules a
systém žlučových kapilár a kanálů.

2. Jelikož jsou tyto komponenty uvnitř laloku úzce propojeny, obrátíme se dvakrát na cévní systém - před a po seznámení s laloky.

25.2.2.1. Druhy intrahepatálních krevních cév

Plná velikost

Kresba - krevní oběh v játrech.

1. Obrázek ukazuje sadu nádob různých úrovní spojujících se,

na jedné straně jaterní tepna a portální žíla

a na druhé straně jaterní žíly.

2. Vyjmenujme tato plavidla podle následujícího diagramu. -

a) Jak již bylo uvedeno, cévy 1-5 (větve jaterní tepny a portální žíly)

jsou součástí triád (bod 25.2.1.2).

b) A. Kapiláry (6) vycházejí z tepen a žil kolem lalůčků a vstupují do lalůčků.

B. Tady se slučují do jednotlivých intralobulárních sinusových kapilár (7) směřujících do středu lalůčku.

c) A. Ve středu lalůčku proudí sinusové kapiláry do centrální žíly (8), která probíhá podél osy lalůčku.
B. Při opuštění lobuly se žíla stává sublobulární.

B. Sublobulární žíly (9) se shromažďují ve sběrných žilách,
a ty (nakonec) - do několika jaterních žil (10) - 3-4 velké a poněkud menší.

25.2.2.2. Jaterní laloky

I. Vepřová játra


II. Lidská játra

Obrázek z přípravy - vepřová játra; barvení hematoxylinem.

1. Již jsme řekli, že jaterní lalůčky (v klasickém zobrazení) mají tvar hranolů (šest nebo pětiboký) o rozměrech 1,5 - 2,0 mm.

2. To je obzvláště jasně vidět v játrech prasete, kde jsou laloky (1) odděleny výraznými septy pojivové tkáně nebo septa (2).

3. Na průřezu lalůčků je jasně vidět jejich radiální struktura s centrální žílou (3) uprostřed.

Hranice lalůčků a triáda) Normálně u lidí nejsou hranice lalůčků tak jasně naznačeny.

b) Přesto je lze zhruba určit polohou triád, které se obvykle nacházejí na spojnici sousedních lalůčků.

c) Zejména na obrázku jako součást triády je vidět:

interlobulární tepna (1),
interlobulární žíla (2) a
interlobulární žlučovod (3).

Výkres z přípravku - lidská játra. Barvení hematoxylin-eosinem.

Plná velikost

Jaterní kapilárya) Z interlobulárních tepen a žil, jak víme, odcházejí kolem lobulárních cév,
az těchto cév - kapiláry, splývající do sinusových kapilár (4).

b) Ty jsou viditelné jako světlé mezery mezi jaterními buňkami (hepatocyty (5)), často vyplněné erytrocyty.

Játra-
paprsky

a) Jaterní buňky dělící sinusové kapiláry tvoří tzv. nosníky (6).

V průřezu se jedná o dvojité řady buněk,
a v odměrném hranolovitém řezu - dvouvrstvé stěny.

b) A. Nosníky, jako kapiláry, mají radiální směr, tj. sbíhají se do centrální žíly (7).

B. Současně paprsky často navzájem anastomose (splývají) a uzavírají se nad nebo pod sinusovými kapilárami.

25.2.2.3. Droga: obecná struktura lalůčků
(ilustrace předchozího)

I. Triády, centrální a podklíčkové žíly


II. Jaterní cesty, sinusové kapiláry a centrální žíla

3, a. Droga je lidská játra. Barvení hematoxylin-eosinem.
1. Tady máme před sebou - ne kresbu, ale snímek z přípravy.

2. Je vidět několik jaterních lalůčků:

na jejich hranici jsou triády (I),
a ve středu - centrální žíly (1).

3. Ve spodní polovině obrázku - větší sublobulární žíly (2) - pokračování centrálních žil mimo lalůčky.

(Viz velké zvětšení)

Plná velikost

3, b. Droga je lidská játra. Barvení hematoxylin-eosinem.
1.a) Tento obrázek ukazuje část jaterního lalůčku, která sousedí s centrální žílou (1).

b) Rozlišují se zejména jaterní trakty (2) a sinusové kapiláry (3),
zhruba radiálně orientované.

2. Jaterní trakty nejčastěji zahrnují 2 řady buněk.

3.a) A ve stěně sinusových kapilár se nacházejí buňky se zploštělými jádry (3.A).

b) Jak bude řečeno později, jedná se hlavně o buňky dvou typů -

endotelové buňky a
hvězdicovité makrofágy.

4.a) Sinusové kapiláry proudí do centrální žíly (1).

b) Ta druhá je žíla bezsvalového typu (článek 19.1.2):
obsahuje pouze

endoteliální vrstva (1.A) a
velmi tenká vrstva pojivové tkáně (1.B).

25.2.2.4. Hepatocyty

I. Obecná charakteristika

Plná velikost

3, c. Droga je lidská játra. Barvení hematoxylin-eosinem.
a) Tady to vidíme znovu, ale s velkým zvětšením,

jaterní trakty (2) a
sinusové kapiláry ležící mezi nimi (3).

b) Pomocí tohoto obrázku se zaměřme na hepatocyty (4) - buňky, které tvoří jaterní trakty.

Rel. obsahHepatocyty tvoří přibližně 60% jaterních buněk.
FunkceJsou to hepatocyty, které plní téměř všechny funkce uvedené v odstavci 25.2.1.3 (samozřejmě kromě fagocytózy a hematopoézy v embryonálním období).
Morfologiea) Jedná se o velké buňky (na obrázku jsou hranice mezi nimi téměř neviditelné).

b) Mnoho buněk (až 20%) je dvojjaderných,
a mnoho jader (až 50% nebo více) je polyploidních.

c) Vzhledem k rozmanitosti buněčných funkcí jsou všechny hlavní typy organel dobře vyvinuté v jejich cytoplazmě (včetně hrubé i hladké EPS).

d) A existují také různé inkluze - glykogen, lipidy, pigmenty.


II. Inkluze glykogenu a neutrálního tuku

Plná velikost

25.2.2.5. Krevní intralobulární kapiláry

4. Droga - inkluze glykogenu do jaterních buněk. Nejlepší barvení.
1. Povahu inkluzí lze určit pomocí speciální barvy.

2.a) V tomto případě použitá metoda odhalí v cytoplazmě hepatocytů četné hrudky glykogenu (1), zbarvené jasně červenou barvou.

b) Buňky jader (2) jsou fialové.

3. Připomeňme: tuto drogu jsme potkali na str. 3.1.2.


5. Příprava - tukové inkluze v axolotl jaterních buňkách. Fixace kyselinou osmovou, barvení karmínem.
1. A při této metodě fixace (kyselina osmová) se v cytoplazmě hepatocytů nacházejí mastné kapky (1), které zčernají (díky absorpci osmium).

2. Ostatní buněčné struktury mají díky zabarvení karmínem načervenalý odstín.

I. Buňky ve stěnách kapilár

V kapilární stěně jsou dva typy buněk.

Schéma - ultramikroskopická struktura sinusové krevní kapiláry jater.

Nyní se podívejme blíže na strukturu krevních sinusových kapilár procházejících mezi paprsky hepatocytů směrem k centrální žíle..

1. Endotel-
cit (1)
a) Vytvořte asi 60% buněk, které tvoří kapilární stěny.

b) Mají protáhlá jádra.

c) blíže ke středu laloku v endoteliocytech, objevují se fenestra (ztenčení cytoplazmy) a malé póry (1.A);
takové části buněk se nazývají síto.

2. Stellate makrofágy nebo Kupfferovy buňky (2)a) Odvozeno od monocytů.

b) A. Spolu s endoteliocyty jsou součástí jednovrstvé kapilární stěny:
tvoří asi 40% buněk této stěny.

B. Navíc jsou většinou soustředěny na periferii lalůčků (v souvislosti s prováděnou ochrannou funkcí).

c) Jádra jsou také protáhlá, ale tvar buněk je procesní.

d) A. Schopný fagocytózy; zároveň se vzdalují od kapilární stěny a mění se ve volné makrofágy.

B. Kromě toho jsou stejně jako jiné makrofágy schopné prezentovat antigeny lymfocytům (bod 21.2.3.2.II).


II. Buňky v prostředí

V prostoru obklopujícím kapiláry se setkávají buňky dvou dalších typů (v různých množstvích).

1. Perisinus-
ideální lipocyty nebo Ito buňky (3)
a) Tyto buňky mají malou velikost (na rozdíl od hepatocytů (6)).

b) A. V jejich cytoplazmě - malé (nesloučené) kapky tuku.

B. V těchto kapkách jsou buňky schopné akumulovat (ukládat) vitamíny rozpustné v tucích (A, D, E, K).

c) A. Kromě toho syntetizují kolagen typu III, který tvoří retikulární vlákna.

B. Vlákna tvoří síť, která podporuje kapilární stěnu.

2. Lymfocyty, vč. (kromě B a T buněk) -
velké granulované lymfocyty nebo pit-buňky.
a) Pit buňky, na rozdíl od jiných lymfocytů, obsahují granule (včetně serotoninu a dalších látek).

b) Jsou to NK buňky nebo přírodní zabijáci (bod 20.2.5.4), tj. buňky, které

rozpoznat a zničit vlastní upravené (např. nádorové) buňky těla.

c) Tvoří se ne v játrech, ale v červené kostní dřeni.


III. Další vlastnosti sinusových kapilár

1. Bazální membránaVe středních částech lalůčku (kde endotelové buňky získávají fenestru a póry) jsou kapiláry téměř bez bazální membrány (4).
2. Disse Spacea) Kolem kapilár (mezi nimi a okolními buňkami) je úzký sinusový prostor nebo prostor Disse (5).

akumulují se součásti odfiltrující se z kapilár a

existuje síť retikulárních vláken, která podporují kapiláry.
3. Mikro-
klky na hepatocytech
Na straně obrácené k prostoru Disse mají hepatocyty mikroklky (6.A).

25.2.2.6. Žlučové kapiláry

I. Polarita hepatocytů

Plná velikost

Schéma - tvorba žlučových kapilár v játrech.


1.a) Výše ​​uvedené sinusové kapiláry v krvi (1) si vyměňují látky s hepatocyty (2), které, jak víme, jsou součástí dvouvrstvých paprsků.

b) Mezi řadami (vrstvami) hepatocytů v každém paprsku jsou malé štěrbinovité prostory bez vlastní stěny.
Toto jsou žlučové kapiláry (3).


2. Proto má hepatocyt dvě strany.-

Cévní strana (2.A)a) S odkazem na krevní kapiláru (přesněji do prostoru Disse).

b) Zde dochází k obousměrné výměně látek (některé přicházejí z krve do hepatocytů, jiné - naopak).

Žlučové
boční (2.B)
a) S odkazem na žlučovou kapiláru.

b) Na této straně zjevně existuje pouze jednosměrný tok látek - složek žluči z hepatocytů do žlučových kapilár.

c) Na biliární straně (stejně jako na vaskulární) hepatocyty


II. Směr toku žluči

1. a) Žlučové kapiláry začínají slepě ve střední části paprsku (a lobules obecně).

b) A. Žlučový tok jimi prochází ve směru opačném k průtoku krve:

ze středu lalůčku na jeho okraj.

B. Současně se normálně složky žluči a krve nemíchají kvůli přítomnosti těsných kontaktů mezi hepatocyty jedné řady (vrstvy) paprsku.


2. a) Na okraji lalůčků žlučové kapiláry přecházejí do okolních lalůčkových žlučovodů nebo cholangioli (4).

b) Posledně jmenované vedou kolem lobulární tepny (5) a kolem lobulární žíly (6).

25.2.2.7. Další ilustrace

I. Další schéma

mikroklky (6) a
pinocytické vezikuly (5);

c) a také se nachází mezi kapilárou a hepatocytem

Disse prostor s retikulárními vlákny (4).

4.a) Jiné strany hepatocytů jsou v kontaktu se sousedními hepatocyty.

b) A tady to vidíme

jako těsné (zajišťovací) kontakty (7) mezi buňkami,

a malé praskliny - žlučové kapiláry (17).

1. a) Dokud „neopustíme“ jaterní lalok po žlučových cestách, budeme uvažovat o dalším schématu, které ilustruje vztah z trochu jiného úhlu

hepatocyty, sinusové a žlučové kapiláry.

b) A zároveň - dostatečně podrobně prezentuje strukturu hepatocytů.

2.a) Takže v hepatocytu vidíme jádro (14) a v něm:

navíc první jasně převládá (což naznačuje vysokou funkční aktivitu jádra);

b) Rovněž jsou dobře zastoupeny další organely:

(syntéza „exportních“ proteinů - například proteinů z krevní plazmy),

(syntéza steroidů a jiných lipidů, neutralizace toxických látek);

Játra: hepatocyty, krev a žlučové kapiláry. Systém.

c) V cytoplazmě jsou také inkluze:

hrudky glykogenu (vedle hladkého EPS (8)),
lipidové kapky (12).

3. V horní části diagramu -

a) kapilára sinusové krve (1) s

erytrocyt (2) v lumen a
hvězdicovitý makrofág (3) ve zdi;

b) vaskulární strana hepatocytů směřující sem a do ní -


c) tj žlučové „strany“ hepatocytů - jen malé plochy jejich povrchu.
d) Ale i v těchto oblastech má hepatocyt malý mikroklky.


II. Mikrograf

Elektronový mikrofotografie: žlučová kapilára.
1. Takto vypadá stejná věc - žlučová kapilára - na elektronovém mikrofotografii.

2. Je opět vidět, že jeho lumen (1) sestává z malých prohlubní ve dvou sousedních hepatocytech.

3. Mimo tyto prohlubně jsou hepatocyty spojeny těsnými (zajišťovacími) kontakty (3).

4. Ale v oblasti žlučové kapiláry mají buňky (jak již víme) mikroklky (2).

5. Nakonec si všimněte, že v cytoplazmě hepatocytů jsou viditelné četné granule glykogenu (5).

Nyní se podívejme na extravolózní žlučové cesty..

25.2.2.8. Žlučové intrahepatální kanály

I. Obecné informace

Větve žlučovodůa) Jak je uvedeno v bodě 25.2.1.2, mimo laloky jdou žlučovody společně s odpovídajícími větvemi jaterní tepny a portální žíly.

b) Podle odstavce 25.2.2.1 jsou to tyto větve:

kolemlobulární,
interlobulární,
segmentové a
dva vlastní kapitál.

Složení zdiStěna žlučovodů všech těchto úrovní zahrnuje
a) unilamelární epitel:
kubický (v malých kanálech) nebo
válcové (ve větších);

b) tenká vrstva volné pojivové tkáně.


II. Pohled na přípravu

3, d-d. Droga je lidská játra; barvení hematoxylin-eosinem.
a) Na obrázku 3, d vidíme interlobulární žlučovod (1) a jeho stěnu -

jednovrstvý kubický epitel (1.A) a
plášť pojivové tkáně (1.B).

b) A. V blízkosti potrubí - interlobulární žíla a (2) a tepna (3).

B. Je pozoruhodné, že žíla má 3-4krát větší průměr než tepna.

d) Průměrné zvýšení

Plná velikost

Zde (na fotografii 3, e) - stejná triáda a na ní:

interlobulární žlučovod (1), lemovaný jednovrstvým kubickým epitelem (1.A),

interlobulární žíla (2) a tepna (3).

e) Velké zvětšení

25.2.3. Extrahepatální žlučové cesty a žlučník

25.2.3.1. Obecná informace

1. Dva lobární žlučovody (1) jsou spojeny do společného jaterního kanálu (2) (ductus hepaticus communis),
který vychází z brány jater.

2.a) Potom do něj vnikne cystické potrubí (3) (ductus cysticus) -
a vytvoří se společný žlučovod (4) (ductus choledochus).

b) jeho délka je 7 cm;
ústí do dvanáctníku.

Kresba - žlučovody a žlučník.
3.a) Při absenci potravy v žaludku a střevách

- ústí společného žlučovodu je uzavřeno a -
žluč, neustále přicházející z jater, vstupuje do žlučníku cystickým vývodem (5).

b) Objem žlučníku - 40-70 ml,
tloušťka stěny - 1,5-2,0 mm.

25.2.3.2. Stěnová konstrukce

Plná velikost

Kresba - stěna žlučníku.

1. Stěny žlučníku a extrahepatálních žlučovodů obsahují stejné vrstvy (kromě submukózy),
jako stěna zažívací trubice:

2. Zde je jejich stručný popis.

1. V cystickém vývodu je spirální záhyb, který usnadňuje tok žluči.

1. Sliznice tvoří četné záhyby (1).


1.a) Svalová vrstva (4) je v zásadě tenká.
b) Mezi svazky myocytů je spousta pojivové tkáně.

ve žlučovodech - uvolněná vláknitá pojivová tkáň,

v žlučníku - hustá vláknitá pojivová tkáň

a je do značné míry pokryto mezotelem:

žlučovody jsou umístěny v záhybu (duplikaci) pobřišnice,

žlučník je pokrytý pobřišnicí ze spodní plochy.

25.2.4. Vývoj jater

ŽlučovodyŽlučník
Sliznice
2. Složení. -

a) A. Epitel (2) - jednovrstvá hranolová hrana.

B. Vzhledem k přítomnosti okraje je voda absorbována z žluči, což zvyšuje koncentraci zbývajících složek ve žluči.

b) Vlastní vrstva (3) - volná pojivová tkáň bohatá na elastická vlákna

Epitel také obsahuje pohárové buňky tvořící hlen.V oblasti hrdla močového měchýře v lamina propria - slizniční alveolární-tubulární žlázy.
Svalová membrána
2. V žlučovodech je směr svalových svazků spirální.2. Ve žlučníku je převládající směr svazků kruhový.
3.a) Na dvou místech jsou svěrače - zesílení skořápky díky kruhově umístěným paprskům.

b) Jejich lokalizace:

hrdlo močového měchýře a přilehlá část cystického vývodu,

konec společného žlučovodu (na soutoku s duodenem).

c) Je to druhý z těchto svěračů, který se zavírá při absenci potravy v žaludku a střevách,
co vede žluči do žlučníku.

Vnější plášť (5)1. Vnější membrána je hlavně serózní: to

obsahuje krevní cévy (6),

vytvořen

ENDO CRINE PART

Obsah

97% hmotnosti žlázy.

3% hmotnosti.

Součásti

produkty

1. Původ jaterních složek byl stručně uveden v odstavci 23.1.3.2.

2. Podrobněji se vývoj jater odráží v diagramu. -

25.3. Slinivka břišní

25.3.1. Obecná informace

25.3.1.1. Vzhled

Kresba - slinivka a okolní orgány.

1.a) Pankreas má hmotnost asi 70-80 g.

b) Venku je zakryté
tenká tobolka pojivové tkáně,
a z přední plochy - také viscerálním listem pobřišnice.

2. Běžně je žláza rozdělena na tři části - hlavu (1), tělo (2) a ocas (3).

3.a) Parenchyma žlázy je rozdělen na septa pojivové tkáně do lalůčků.
b) Protože tobolka žlázy je tenká, je laloková struktura viditelná pouhým okem.

25.3.1.2. Složky vývodky a jejich funkce

I. Exo- a endokrinní části

1.a) Pankreas obsahuje 2 části -

exokrinní a endokrinní.

b) Navíc jsou oba uvedeny v každém lobule.

2. Zde je stručný popis těchto částí. -

EXO CRINE PART

1) Pankreatické acini, včetně:

sekretářské oddělení,
interkalační kanály.


2) Vylučovací kanály:

společné potrubí (otevírá se v duodenu).

a) ostrůvky pankreatu (Langerhans);

číslo - 1 - 2 miliony,
rozměry - 0,1-0,3 mm.

b) Obsahují buňky 5 typů:

B- (bazofilní)70%;
A- (acidofilní)20%;
D- (dendritický)5-8%;
D 1 - (argyrofilní)1–2%;
RR-2-4%.
Pankreatická šťáva a v ní:

a) enzymy trávení bílkovin (v neaktivní formě) -

trypsinogen,
chymotrypsinogen,
prokarboxypeptidáza;

b) enzym pro trávení sacharidů -

c) enzymy trávení lipidů -

Hormony pankreatu:
B buňky -inzulín;
Buňky -glukagon,
D buňky -somatostatin,
D 1 -buňky -vazoaktivní střevo -
nal polypeptid (VIP),
PP buňky -pankreati -
cic polypeptid.

3.a) Kromě toho existují mezilehlé (acinous-insular) sekreční buňky.
b) Obsahují granule dvou typů:

velké, jako v exokrinních buňkách;
malé, jako v endokrinních buňkách žlázy.

c) Předpokládá se, že tyto buňky uvolňují obsah těchto a dalších granulí do krve.


II. Působení pankreatických hormonů

Působení pankreatických hormonů bylo popsáno v bodě 22.1.2.3.I.
Informace z tohoto tématu jsou reprodukovány zde. -

Hormony ovlivňující metabolismus sacharidů a tuků:

2. glukagon.

1. a) Inzulín zajišťuje absorpci živin tkáněmi po jídle:

usnadňuje pronikání glukózy, aminokyselin, mastných kyselin do tkání (z krve);

stimuluje jejich přeměnu na glykogen, bílkoviny a tuky.

b) Současně klesá koncentrace glukózy v krvi.


2.a) Glukagon mobilizuje živiny (sacharidy a tuky) z tkání mezi jídly. -

b) Koncentrace glukózy v krvi stoupá.

Hormony, které ovlivňují funkci samotné slinivky břišní (mimo jiné):

4. vazoaktivní intestinální polypeptid (VIP);

5. pankreatický polypeptid (PP).


3. a) Somatostatin inhibuje produkci řady hormonů:

v hypofýze - STH,

ve slinivce břišní - inzulín a glukagon,

v gastrointestinální sliznici - gastriny a sekretin (kde tento stimuluje exokrinní část pankreatu).

b) Proto jsou inhibovány zejména obě části slinivky břišní -


4.a) VIP - antagonista somatostatinu pro účinek na pankreas:
stimuluje vylučování šťávy a hormonů.

b) Navíc dilatací krevních cév snižuje krevní tlak.


Pět. PP stimuluje sekreci
nejen pankreatické,
ale také žaludeční šťáva.

25.3.1.3. Ilustrace

6, a. Lék je pankreas. Barvení hematoxylin-eosinem.
1. Na tomto obrázku je vidět mnoho složek pankreatu:

interlobulární a intralobulární septa pojivové tkáně (1);

exokrinní acini (2),

interlobulární vylučovací potrubí (3),

endokrinní ostrůvek (4).

Plná velikost

2. Všimněte si také

lamelární (vater-pachinia) tělo (6) - zapouzdřený nervový konec (viz téma 13).

25.3.1.4. Rozvoj slinivky břišní

Počátek složek žlázy shrnuje diagram.-

Nyní se podívejme blíže na strukturu exokrinních a endokrinních částí pankreatu..

25.3.2. Exokrinní část

25.3.2.1. Acini

Jak bylo uvedeno, acinus zahrnuje

sekretářské oddělení a
intercalary potrubí.

Tajemník-
oddělení
a) Sekreční oddělení (1) vypadá jako vak s 8–12 velkými acinárními buňkami (acinocyty nebo exokrinní pankreatocyty).

b) Tyto buňky syntetizují výše uvedené složky pankreatické šťávy.

c) Z vnějšku jsou pokryty bazální membránou.

Schéma - struktura pankreatu.

Plná velikost
Intercalary potrubí a) Interkalovaný kanál je tvořen malými duktálními buňkami.

b) Existují dvě možné možnosti jeho polohy:

v jednom případě (2.I) je potrubí pokračováním sekreční sekce a leží také na bazální membráně;

v druhém případě (2.II) se zdá, že potrubí proniká hluboko do sekreční sekce a tvoří druhou (vnitřní) vrstvu buněk.

c) Ve druhém případě se buňky interkalovaného potrubí nazývají centroacinous.

3. Všimněte si, že také ukazuje diagram

intralobulární potrubí (3) a
endokrinní ostrůvek (4).

25.3.2.2. Acinární buňky

I. Morfologické charakteristiky

Plná velikost

6, b. Lék je pankreas. Barvení hematoxylin-eosinem.

a) Na tomto obrázku -

četné acini (1),
několik krevních cév (2) a
ve středu - endokrinní ostrůvek (3).

b) Pojďme se zabývat morfologickými vlastnostmi acinárních buněk.

1. Tvar a poloha
buňky a jádra
a) Tvar buňky - kónický (pyramidový):

široká základna spočívá na bazální membráně;
vrchol směřující do středu acinus.

b) Jádra jsou kulatá; umístěný blíže k základně buněk.

2. Bazální část buněka) A. Bazální část buněk (kromě jádra) je ostře bazofilní - kvůli vývoji hrubého EPS zde (díky intenzivní syntéze bílkovin).

B. Proto jsou na obrázku acini z bazální strany tmavé.

b) Kromě toho je tato část buněk homogenní (tzv. homogenní zóna) - kvůli nepřítomnosti granulí.

3. Apikální část buněka) Apikální část je oxyfilní (acidofilní), protože obsahuje nově syntetizované proteiny.

b) Ty jsou koncentrovány ve velkých sekrečních granulích.

c) Protože mnoho enzymů pankreatické šťávy je syntetizováno neaktivně (ve formě takzvaných zymogenů), pak
granule a celá apikální zóna se nazývají zymogenní.

d) Na obrázku je tato oblast acini světlá.

4. Kontakty mezi buňkamiMezi bočními povrchy acinárních buněk - těsné kontakty a desmosomy.


II. Buňky při velkém zvětšení

Plná velikost

Intralobulární kanály

Interlobulární
kanály

Společné potrubí

Složení zdi

a) Unilamelární kubický epitel

-------

Tajný-
funkce

Epitel tvoří tekutou část žlázové šťávy.

6, c. Lék je pankreas. Barvení hematoxylin-eosinem.


Zde vidíme část žláznatého lalůčku při velkém zvětšení..

1. V zorném poli - acini (2);

ve středu jednoho z acini je centroacinous cell (2.A).

2. V acinárních buňkách (4) lze rozlišit:

bazofilní homogenní bazální zóny (4.B) a

oxyfilní zymogenní apikální zóny (4.B).


III. Mikrograf

Elektronový mikrofotografie. Pankreas: koncová část (acinus) exokrinní části.
1. Na závěr zvážíme acinus, pojďme se obrátit k této mikrofotografii.
Ilustruje věci, které již víme.

2. Takže acinární exokrinocyty

v jejich bazální části obsahují granulovaný EPS (4),

a v apikální části - sekreční granule (1).

3.a) V lumenu (2) sekreční části jsou viditelné centroacinózní buňky (3) interkalárního vývodu.

b) tj to je případ, kdy je kanál zasunut hluboko do sekreční sekce a tvoří druhou (vnitřní) vrstvu buněk.


4. V blízkosti acinu je krevní kapilára (5) s erytrocyty.

25.3.2.3. Vylučovací kanály pankreatu

I. Základní informace

Mezikontinentní kanály

I. sliznice:
jednovrstvý prizmatický epitel;
vlastní deska pojivové tkáně.

II. V ústí společného potrubí - svěrače hladkého svalstva.

b) Sypký vláknitý komp. oblečení.
Vedle běžných epiteliálních buněk obsahuje epitel potrubí:

endokrinocyty - producenti cholecystokininu nebo pankreosiminu (bod 22.1.2.4.II).


II. Pohled na přípravu

6, d-d. Lék je pankreas. Barvení hematoxylin-eosinem.
1. Mezhlobulární vylučovací kanál (1) pankreatu, který jsme již viděli na obrázku 6, a,
znovu zde reprodukováno (s různým označením).

2. Ve stěně potrubí - prvky uvedené v tabulce:

jednovrstvý epitel vysokých prizmatických buněk (2),

okolní silná vrstva volné vláknité pojivové tkáně (3).

d) Průměrné zvýšení

Plná velikost


1.a) Na obrázku 6, d interlobulární vylučovací potrubí (1) zaujímá významnou část zorného pole.

b) V jeho stěně jsou stále viditelné

jednovrstvý prizmatický epitel (2) a
volná pojivová tkáň (3).

2. a) Do tohoto potrubí proudí menší nitroblokový kanál (4).

b) Tvar druhé je téměř kubický.

e) Velké zvětšení

25.3.3. Endokrinní část

Plná velikost

6, f. Lék je pankreas. Barvení hematoxylin-eosinem.


Nyní věnujme pozornost endokrinnímu ostrůvku (3) (ostrov).

Charakteristické rysy pankreatických ostrůvků jsou následující. -

1. Tvar ostrovůOstrůvky mají obvykle kulatý nebo oválný tvar..
2. Vzhled buněkBuňky versus acinár,

menší a
méně barevné.

3. Buněčné složenía) Podle článku 25.3.1.2 je na ostrůvku pankreatu 5 typů buněk, které produkují 5 hormonů.

b) Navíc převládají

B buňky (70% všech buněk), které produkují inzulín, a

Buňky (20%) vylučující glukagon.

Žlučník

Žlučník (vesica fallea, PNA, JNA, BNA) je dutý orgán trávicího systému, ve kterém se hromadí žluč, zvyšuje její koncentraci a ze které se žluč pravidelně dodává do společného žlučovodu a dvanáctníku. Kromě toho žlučník reguluje a udržuje konstantní úroveň tlaku žluči v žlučových cestách..

Obsah

  • 1 Srovnávací anatomie
  • 2 Embryologie
  • 3 Anatomie
  • 4 Histologie
  • 5 Fyziologie
  • 6 Výzkumné metody
  • 7 Patologická anatomie
  • 8 Patologie
    • 8.1 Symptomatologie
    • 8.2 Malformace
    • 8.3 Poškození
    • 8.4 Nemoci
      • 8.4.1 Funkční poruchy
      • 8.4.2 Zánětlivá onemocnění
    • 8.5 Nádory
  • 9 Provoz
  • 10 Tabulka 2. Klinické a diagnostické charakteristiky hlavních malformací, poranění a onemocnění žlučníku

Srovnávací anatomie

Žlučník se objevuje u nižších obratlovců (cyklostomů), u nichž je poprvé zaznamenáno rozdělení jater na dva laloky a tvorba jaterních kanálků. U chrupavčitých ryb se žlučník nachází uvnitř levého laloku jater. U vyšších obratlovců, počínaje teleost rybami, se žlučník, jak se zvyšuje hmotnost jaterního parenchymu, posune směrem ven k jaterní bráně. U některých ryb, ptáků a savců (velkých kopytníků) je žlučník redukován a mizí, což je kompenzováno expanzí jaterního vývodu. Zřídka (u některých masožravců, například u lva) Žlučník může být dvojitý nebo rozdělen do dvou dutin.

Embryologie

U lidského embrya dochází ke kladení žlučníku 4. týden. vývoj ve formě výrůstku epiteliálních pramenů probíhajících v antero-inferiorním směru od jaterního anlage. Do konce 4. týdne. Při vývoji se tyto šňůry spojují a tvoří malý váček - primární žlučník (primordium vesicae falleae). Později v důsledku zvýšeného růstu epiteliálních buněk dochází ke snížení a následnému úplnému uzavření dutiny primárního žlučníku. 5. týden. vývoje, primární žlučník je ze všech stran obklopen vrstvou mezenchymu, z řezu jsou vytvořeny jeho svalové a pojivové membrány a tkáň jater. Od poloviny 6. týdne. V primární komoře se vytvoří více dutin (stupeň vakuolizace), které se následně spojí do jedné dutiny (obr. 1). Následně se primární Zh. Položka přesune na viscerální povrch jater a 7. týden. vývoj leží na tomto povrchu v hluboké brázdě. Porušení vývojových procesů břicha p. Způsobují různé anomálie jeho struktury: tvorba dvou břicha p., Nedostatečný vývoj a narušení formy a polohy břicha p., Vývoj dvoukomorového břicha p. Atd..

Anatomie

Položka se nachází na viscerálním povrchu jater mezi čtvercem a jejími pravými laloky ve fosse položky (fossa vesicae falleae). Obvykle má hruškovitý, méně často kuželovitý tvar (tisk. Obr. 1). Za patologických podmínek se může změnit tvar samice (tvar přesýpacích hodin, rybářský háček atd.). Délka železné desky se pohybuje od 5-14 cm, v průměru 6-10 cm, šířka dosahuje 2,5-4 cm, kapacita je 30-70 ml. Stěna komory na kapalinu je snadno roztažitelná, pojme až 200 ml kapaliny. Jak velikost, tak kapacita Zh. Položka se významně mění u patol procesů. Anatomicky existují: dno (fundus) - jeho nejširší část, směřující dopředu, dosahující k přednímu okraji jater a někdy vyčnívající za něj; tělo (corpus vesicae falleae) - jeho střední část, umístěná mezi dnem a krkem; a krk (collum) - zúžená část žlázové položky, umístěná v zadní části jaterní fossy a procházející do cystického vývodu. Někdy krk tvoří divertikulární výčnělek (Hartmannova „kapsa“), zřídka existují dva výčnělky. K přechodu těla ženy na krk dochází v ostrém nebo tupém úhlu. Krk močového měchýře je obvykle (87%) nasměrován nahoru a doleva, přičemž počáteční část cystického kanálku směřuje dopředu, dozadu nebo nahoru. Méně často (13%) je krk žlázy nasměrován nahoru a doprava (obr. 1). Rozlišují se dvě stěny žaludku: horní, přiléhající ke spodnímu povrchu jater a oddělená od něj vrstvou volné volné pojivové tkáně, a spodní, volná, směřující k břišní dutině a přiléhající k pylorické oblasti žaludku, horní části dvanáctníku a příčnému tračníku. Dno žlučníku přiléhá k příčnému tračníku a v případě stojícího za dolním okrajem jater k přední břišní stěně. Uvedené syntopické vztahy určují možnost výskytu anastomózy s těmito orgány při tvorbě dekubitů v ní z tlaku kamene. Žlázová položka je fixována na játra viscerálním pobřiškem procházejícím z ní do žlázové položky, jakož i pomocí malých krevních cév spojujících cévy žlázové položky a jater. Ve vzácných případech je žláza umístěna uvnitř jater. Je také vzácné, že žlučník leží úplně mimo játra, je ze všech stran pokrytý pobřišnicí a má „mezentérii“ (obr. 2). V tomto případě s pohyblivým předmětem žaludku, pokrytým viscerálním pobřiškem ze všech stran, mohou existovat peritoneální vazy: vesiko-dvojtečka (lig. Cysticocolicum), vedoucí ze žaludeční položky do příčného tračníku, a vesicoduodenal (lig. Cysticoduodenale), spojující krk močového měchýře a horní část dvanáctníku (obr. 3). Hloubka pohřbu je individuální, což je důležité pro chirurgické zákroky na něm.

Pro novorozence a děti je charakteristické hluboké umístění žíly, u starších lidí je žíla povrchnější. Někdy je glandulární položka dystopická na různých místech: mezi vrstvami jaterně-duodenálního vazu (rotovaný močový měchýř), falciformním vazem na viscerálním povrchu levého laloku jater. Ventrální předmět se obvykle promítá na přední břišní stěnu v průsečíku pravé parasternální linie s linií spojující konce žeber X. Ve vztahu k páteři je žlučník obvykle promítán na úroveň L1-L2, méně často, do vysoké polohy jater, na úroveň Th11 a do nízké polohy, na úroveň L4. V závislosti na povaze postavy se poloha ženské p. Může lišit od horizontální po vertikální.

Inervace žlázy se provádí z plexu jaterních nervů (plexus hepaticus), tvořeného větvemi celiakálního plexu, předního vagusového kmene, bránicových nervů a plexu žaludečního nervu. Plexus jaterních nervů vysílá větve do močového měchýře podél žlučníkové tepny a cystického vývodu. Citlivá inervace žaludku je prováděna nervovými vlákny pocházejícími z V - XII hrudních a I - II bederních segmentů míchy. Přítomnost senzorických nervových vláken pocházejících z dolního uzlu nervu vagus je možná. Sympatická nervová vlákna inervující žlázovou položku pocházejí z postranních rohů hrudních segmentů VII-XI míchy, parasympatiků - z vagusového nervu. Nervy blížící se k žaludku tvoří ve své stěně tři nervové plexy: submukózní (plexus submucosus), intermuskulární (plexus intermuscularis) a subserózní (plexus subserosus). S hronem, prodlouženými zánětlivými procesy žaludku, dochází k hlubokým degenerativním změnám v jeho intramurálním nervovém aparátu, což způsobuje významné poruchy motility žaludku..

Krevní zásobení žlučníku pochází z žlučníkové tepny (a. Cystica), okraje obvykle (85% pozorování) vycházejí z pravé větve vlastní jaterní tepny vpravo od společného jaterního kanálu (61%) nebo nalevo od ní (24%) ; v druhém případě prochází běžným jaterním vývodem častěji (22%) vpředu, méně často (2%) vzadu. Někdy žlučníková tepna pochází z běžné jaterní tepny (10%), z levé větve vlastní jaterní tepny (1%), z místa rozdělení vlastní jaterní tepny na větve (1%), z gastro-duodenální tepny (3%). Tepna žlučníku zpravidla prochází jedním kmenem, zřídka dvěma kmeny. To jde doleva, nebo méně často, k přednímu povrchu krku žlučníku, zatímco tvoří horní stranu Calo trojúhelníku, tvořeného cystickými a běžnými jaterními kanály a cystickou tepnou (tisk. Obr. 2). Tyto vlastnosti umístění tepny a jejího vztahu k kanálům vyžadují zvýšenou pozornost chirurga při operacích na žlučových cestách a žlučníku.Na úrovni hrdla žlučníku je žlučníková tepna rozdělena na dvě větve; jeden z nich vede podél horního (jaterního) povrchu žaludku, druhý, obvykle větší, podél dolního, pokrytý pobřišnicí. Z každé z těchto větví odcházejí od 4 do 8 párů postranních větví, široce navzájem anastomovaných. Žíly žlázy (vv. Cysticae), zpravidla vícečetné (3-4), jsou tvořeny intramurálními žilními plexy a jsou umístěny po stranách žlázy; protékají jaterním parenchymem do intrahepatálních větví portální žíly a někdy extrahepatálně do pravé nebo (zřídka) do levé větve této žíly.

Lymfodrenáž. V Zh. Položce jsou tři sítě lýtka, kapiláry: ve sliznici pod epitelem, ve svalové a serózní membráně. Lýtko, které se z nich tvoří, cévy přecházejí na podřadné lýtko, plexus, řez široce anastomózy s lýtkem, cévy jater. K odtoku lymfy dochází v jaterní končetině, uzlinách (nodi lymphatici hepatici) umístěných na krku žlázy v bráně jater, podél společného žlučovodu a také v lymfatickém lůžku jater. Viz také Žlučovody, Játra.

Histologie

Stěna žaludku předmětu se skládá ze tří membrán: sliznice (sliznice tunica), svalstva (tunica muscularis) a pojivové tkáně (tunica fibrosa); spodní stěna žlázy je pokryta serózní membránou (tunica serosa). Tloušťka stěny je 1,5-2 mm. Sliznice žlázy má četné záhyby. Jeden z nich, spirálovitě běžící v oblasti krku, se nazývá Geisterova chlopně a spolu se svazky vláken hladkého svalstva tvoří tzv. svěrač Lutkens. Vícenásobné výčnělky sliznice mezi svalovými svazky se nazývají krypty nebo dutiny Rokitansky - Ashoff. Mezi svazky svalových vláken a v membráně pojivové tkáně žaludku jsou trubkovité aberantní kanály, které nekomunikují s dutinou žaludku, jejíž konce jsou baňkovité a někdy rozvětvené: Lushkovy průchody. Krypty a aberantní kanály jsou místem zpoždění infekce, v důsledku čehož je možný vznik abscesů ve stěně žaludku a tvorba intramurálních kamenů. Sliznice žlázy je pokryta vysoce prizmatickými epiteliálními buňkami, na jejichž apikálním povrchu je mnoho mikroklků (asi 1 mikronů dlouhých), které mají schopnost absorbovat (tisk. Obr. 3). Existují tři typy epiteliálních buněk sliznice žaludku, většinou jsou to prizmatické buňky. Malý počet buněk se vyznačuje tmavším zbarvením jader a cytoplazmy. Třetí typ buněk - „tužkové buňky" - se objevuje pouze při zánětu žlučníku. Buňky mají jádro vybavené jedním nebo více jádry a různými organelami [mitochondrie, lamelární komplex (Golgiho komplex)], endoplazmatické retikulum a cytoplazmatické inkluze. Elektronové mikroskopické a histochemické studie ukazují, že epiteliální buňky sliznice žaludku mají sekreční funkci. V nadjaderné zóně buněk existují dva typy granulí: světelná sekrece syntetizovaná lamelárním komplexem a granulovaným endoplazmatickým retikulem obsahující neutrální mucin a tmavé lysozomy bohaté na hydrolytické enzymy. Předpokládá se, že obsah sekrečních granulí se uvolňuje z buněk reverzní pinocytózou. Pod epitelem je vlastní vrstva sliznice (subepiteliální vrstva), tvořená sítí elastických vláken se zahrnutím buněčných prvků. V oblasti krku žlázy předmětu leží v této vrstvě trubkové nebo alveolárně-trubicové žlázy vylučující hlen. Pod sliznicí je submukóza (tela submucosa) volné volné pojivové tkáně. Svalová membrána žaludku se skládá ze svazků hladkého svalstva a elastických vláken orientovaných v různých směrech. V oblasti krku žlučníku leží svazky svalových vláken hlavně kruhově a podílejí se na tvorbě Lutkensova svěrače. Pouzdro pojivové tkáně je reprezentováno hustou vláknitou tkání, sestávající ze svazků elastických a kolagenových vláken. Na spodní stěně žlázy, mezi membránou pojivové tkáně a peritoneálním krytem, ​​je podsérová báze (tela subserosa).

Fyziologie

Studium fyziologie žaludku je spojeno s vývojem metod pro studium žlučových cest. Ke studiu sekrece žluči (viz. Tvorba žluči) a jejího vstupu do žlučníku se používá fistula žlučníku. Priorita v objasnění mechanismu uvolňování žluči do střeva náleží studentům. I.P.Pavlova G.G. Bruno (1898) a N.N. Klodnitsky (1902). Použitím trvalé píštěle společného žlučovodu zjistili, že vyvržení žluči do střeva je spojeno s tokem potravní hmoty do krve. traktu a částečně s hladovou střevní peristaltikou. Pro kombinované pozorování sekrece žluči a vylučování žluči do střeva (viz sekrece žluči) navrhl G.V. Folbort (1917) současné vytvoření píštělí Zh. Položky a žlučovodu. Tyto klasické techniky byly vylepšeny a upraveny mnoha autory (S. M. Gorshkova, I. T. Kurtsin, 1967). Řada údajů o funkcích žaludku byla získána pomocí duodenálního sondování a studia elektrické aktivity svalů žaludku..

Důležitou roli při studiu fyziologie života hrála rentgenová metoda vyvinutá v experimentu P. K. Klimova a na klinice L.D. Lindenbraten, stejně jako radioizotopový výzkum.

Pohyb žluči v Zh. Předmětu a v žlučových cestách nastává působením sekrečního tlaku jater, řez dosahuje 300 mm vody. Umění. Bez dostatečného tlaku v žlučových cestách se položka neplní. Pohyb žluči však závisí také na dalších faktorech - tonusu žlučovodů, tónu a motility žlučníku a stavu obturátorového mechanismu krku a cystického kanálu, koncentrační schopnosti žlučníku a funkci Oddiho svěrače.

Podle obecně přijímané klasifikace existují tři typy pohybů břicha: 1) rytmické kontrakce, ke kterým dochází 3–6krát za 1 minutu. v hladovém stavu osoby nebo zvířete; 2) peristaltické vlny různé síly a trvání; rytmické kontrakce jsou na nich vždy navrstveny; 3) tonické kontrakce způsobující dlouhý a silný nárůst intravezikálního tlaku. Rentgenová kinematografická pozorování ukázala, že po jídle začínají kontrakce žlázy v oblasti dna a těla se současnou expanzí krku. Pak se celá bublina smrští, tlak v ní stoupne na 200-300 mm vody. Art., A část žluči je hozena do společného žlučovodu. Činnost zdravého člověka je přísně přizpůsobena různým pracovním podmínkám trávicího systému. S ohledem na periodicitu příjmu potravy je práce Zh. Položky cyklická. Každý cyklus fyzické aktivity žaludku lze podmíněně rozdělit do čtyř období: 1) latentní; 2) primární reakce; 3) vyprazdňování; 4) plnění (obr. 4). Během vyprazdňování a plnění se střídají období kontrakce a relaxace žaludku. Pouze v prvním období jsou kontrakce dlouhé a silné, relaxace je krátkodobá a v období plnění naopak. Uzamykací mechanismus krku žlučového kamene a cystického potrubí funguje po celou dobu.

Poté otevře přístup k jaterní žluči ve žlučníku nebo žlučníku do společné žlučovody a poté ji zastaví. Ke změně směru toku žluči v cystickém vývodu dochází každé 1 - 2 minuty. Doba latentního období od příjmu potravy do motorické reakce žaludku závisí na složení a objemu potravy. Po užití 300 ml mléka je to 2,3 ± 0,7 minuty, 60 ml žloutku - 4,8 ± 1,5 minuty, 50 g másla - 8,1 ± 1,5 minuty. Primární (počáteční) reakce je způsobena reflexními vlivy z ústní dutiny, jícnu a žaludku a je vyjádřena změnou tvaru a mírným zvýšením Zh.p.

Během období vyprazdňování žlučníku se položka zmenšuje a její obsah se vylučuje do žlučovodů. Vyhození žluči do duodena se shoduje s dobou průchodu peristaltické vlny pylorem žaludku. Doba redukce tukové tkáně závisí na množství tuku v potravě. V přítomnosti velkého množství tuku pokračuje redukce žaludeční položky, dokud se poslední části obsahu žaludku nedostanou do dvanáctníku. S malým množstvím tuku v jídle kontrakce žaludku netrvají dlouho a končí ještě předtím, než je žaludek úplně prázdný.

Vyprazdňování žlázy je rychlejší u mužů než u žen a rychlejší u lidí nad 50 let než u mladých lidí. Starší a staří lidé mají prodlouženou dobu latence. Po skončení období vyprazdňování vždy v žaludku zůstává určité množství žluči (zbytková žluč). Jeho objem je určen délkou a intenzitou ukončeného období vyprazdňování, tj. V konečném důsledku povahou a objemem přijatého jídla. Každý druh potravy u lidí odpovídá určitým obdobím latentního období, množství a rychlosti vylučování žluči ze žaludku (tabulka 1 a obr. 5).

Tabulka 1. Vyprázdnění žlučníku po požití určitých potravin (podle L. D. Lindenbratena)

Hmotnost produktu (objem)

Délka období vyprazdňování

Část vylučované žluči (z počátečního množství v žlučníku)


Doba vyprazdňování tekuté položky se nahradí dobou jejího naplnění. U lidí dochází během dne ke změnám v obdobích vyprazdňování a plnění žlázy spojených s jídlem. V noci se žluč hromadí v žaludku a stává se „zásobárnou žluči“ pro trávení (IP Pavlov). Role Zh. Item jako dodavatele žluči je obzvláště důležitá v ranních hodinách. Pokud během dne intervaly mezi jídly nepřesahují 4–5 hodin, je žláza malá a obsahuje málo koncentrované žluči.

Mechanismus účinku různých farmakologických léčiv a hormonů na žaludek je složitý a není zcela objasněn..

Zavedení acetylcholinu, proserinu, tyroxinu zvyšuje účinek potravy, urychluje kontrakci g.p. Aminazin, serotonin, adrenalin zpomalují kontraktilní aktivitu g.p. Atropin má relaxační účinek na g.p., xylitol, mannitol, glycerin) mají výrazný cholecystokinetický účinek. Během období trávení a mimo něj v Zh. Předmětu dochází k neustálému pohybu částí žluči, což je řez způsobený hl. přílet schopnost žlučníku soustředit se. Žluč pocházející z jater, když je člověk ve vzpřímené poloze, se nejprve hromadí v oblasti krku žlučníku a poté se šíří podél jeho stěn a postupně se mísí s koncentrovanou žlučníkovou žlučí.

Regulace funkcí žaludku se provádí neurohumorální cestou. Při přirozeném příjmu potravy nervová centra mozku „spouštějí“ sekreci motility žluči a žlučníku, které jsou pak stále více zesilovány reflexními vlivy z receptorových polí ústní dutiny, žaludku a horního střeva. Jedení, průchod potravy jícnem a žaludkem způsobují reflexní změny v tónu žaludku (obr. 6). Když potravní hmota vstoupí do pylorické části žaludku, dvanáctníku a jejuna, je silný regulátor funkce žaludku spojen s komplexním reflexním mechanismem regulace ve formě specifické hormony vylučované sliznicí duodena a jejuna. V roce 1928 objevili Ivy a Oldberg (A.S. Ivy, E. Oldberg) cholecystokinin (viz) - hormon produkovaný ve sliznici duodena, proximálních částech jejuna a způsobující snížení Zh.p. Jeho tvorba je spojena s příjem potravy do dvanácterníku (kyselina chlorovodíková, žloutky, bílkoviny, vícesytné alkoholy, zeleninové šťávy jsou obzvláště silnými stimulanty tvorby cholecystokininu). Po krátké době latence způsobí cholecystokinin silnou tonickou kontrakci položky žaludku (obr.7).

Caroli (J. Caroli) a jeho spol. v roce 1960 objevili antihormon, který inhibuje působení cholecystokininu. Zdá se, že z cholecystokininu se také tvoří urocholecystokinin, který se nachází v moči lidí u Svatose (A. Svatos, 1959) a zvyšuje pohyblivost Zh. And. Předpokládá se také, že sekretin, ACTH, kortikosteroidy, tyroxin, adrenalin hrají určitou roli v regulaci tvorby a vylučování žluči. Hormony působí na sekreční prvky jater a svalstvo žlučníku a svěrače ne přímo, ale prostřednictvím autonomní inervace.

Ve všech vrstvách stěny žlázového prvku a v oblasti svěračů kanálků jsou nervové buňky, které zajišťují funkci žlázového prvku, i když jsou nervy blížící se k němu proříznuty. Eferentní impulsy procházejí hlavně vagovými nervy a inhibičními - podél sympatických cest. Interakce center mozku a obou oddělení V. z N. z. je závislá na interoceptivní signalizaci a zajišťuje optimální fungování ženy.

Metody výzkumu

Při vyšetřování osob s onemocněním žlázy má velký význam povaha stížností pacienta a podrobná anamnéza. Důkladné studium tzv. struktura bolestivých pocitů umožňuje nejen odlišit porážku žlučníku od nemocí jiných orgánů, ale také často odhalit povahu utrpení (onemocnění žlučových kamenů, parazitární cholecystitida, dyskineze žlučníku atd.).

Při diagnostice onemocnění žaludku hrají zásadní roli laboratorní, instrumentální a rentgenoradiol. výzkum. Duodenální sondování (viz) vám umožňuje odhalit tonální a motoricko-evakuační funkci Zh. Item, povahu existující mikroflóry nebo parazitické invaze, stupeň chemických změn. složení a fyzické. vlastnosti žluči, do určité míry umožňuje posoudit přítomnost zánětlivého procesu. Sondování se používá v různých modifikacích: podle klasické techniky, multi-moment kontinuální, chromatografické, s dvojitou sondou atd..

Rentgenové vyšetření je založeno na identifikaci morfologického a funkčního. změny J. položky a okolních orgánů pomocí řady metod: rentgenové (viz) a fluoroskopie (viz) bez použití kontrastních látek a s jejich použitím - cholecystografie (viz), cholegrafie (viz), cholangiografie ( cm.); výzkumy šly. - kish. cesta; celiakie a hepatografie. Volba rentgenolu, metod a pořadí jejich aplikace se stanoví s přihlédnutím k historii, klínu, obrazu nemoci a údajné diagnóze.

Studie Roentgenol umožňuje předoperačně rozpoznat řadu variant a malformací žaludku - jeho zdvojnásobení, neobvyklou polohu, zlomy a zúžení (obr. 8 a 9). Kovové cizí tělesa, které pronikly do žlázy, jsou na rentgenových snímcích jasně viditelné. Během cholecystografie lze najít nekontrastní cizí tělesa, protože ve stínu močového měchýře způsobují defekty výplně..

U kamenů žlučníku, pokud obsahují vápno, vám rentgenové vyšetření (normální a kontrastní) umožňuje určit jejich počet (jeden a více), tvar (prstencový, polygonální atd.), Umístění. Kameny, které neblokují rentgenové paprsky, lze detekovat až po zavedení kontrastních látek (cholevid, bilignost, biligraphin atd.). Při diagnostice žlučových kamenů mají velký význam také další rentgenol, metody, například tomografie, perkutánní cholangiografie atd. (Viz Gallstoneova choroba).

Při vyšetřování pacientů s cholecystitidou je možné rozlišovat mezi jejím typem - kalkulujícím a bezkamenným a hodnotit koncentraci a motorickou schopnost Zh. Item, zejména vyčlenit skupinu pacientů s tzv. deaktivovaná Zh. položka (blokáda žlučníku). U akutní cholecystitidy je slabý stín zvětšené Zh.p. a paréza duodena. V případě cholegrafie se stín žlázy neobjeví v případě blokády, což lze použít k diferenciální diagnostice u jiných akutních onemocnění břišních orgánů. Celiakografie (viz) umožňuje detekovat expanzi cystické tepny a jejích větví a zesílení stěn močového měchýře.

Na hronu, cholecystitida Zh. Položka poměrně často dává stín na obvyklých obrázcích. Nepřímým znakem poškození močového měchýře je přítomnost žlučových kamenů v něm. Ale hlavní roli v rentgenové diagnostice hronu hraje cholecystitida umělým kontrastem Zh. Položka. V cholegrafii a cholecystografii je nalezen následující hlavní rentgenomorfol. a funkce, příznaky: kameny v žaludku a žlučovodech, deformace, zvětšení nebo zmenšení velikosti žaludku, omezení posunutí nebo změna jeho normální polohy (v důsledku adhezí), expanze žlučovodů, absence stínu žaludku., narušení procesu plnění a koncentrační schopnosti močového měchýře, porucha jeho motorické funkce.

Absence stínu žlučového kamene v cholegrafii je zpravidla pozorována při obstrukci cystického kanálu způsobené kamenem, jizvami a otokem sliznice. Pokud jde o koncentrační funkci žaludku, v počátečním stadiu cholecystitidy se pozoruje její zesílení a poté oslabení, které je určeno intenzitou stínu žaludku a. s cholegrafií. V závažných případech cholecystitidy s cholegrafií nejsou stanoveny vrstvení a parietální okrajové pruhy jodizované žluči. Během období exacerbace cholecystitidy u řady pacientů došlo k znatelnému prodloužení doby vyprazdňování žlučníku s oslabením rychlosti a síly jeho kontrakcí a zvýšením množství zbytkové žluči o 1,5-2krát.

U pacientů s vodnatelností Zh. Item je často možné vidět zvětšenou bublinu již při průsvitu nebo na rentgenových snímcích (obr. 10). Po užití sorbitolu se stín žlučového kamene nesnižuje a při cholegrafii kontrastní látka nevstupuje do močového měchýře. Diagnóza vodnatelnosti Zh. Položky je usnadněna, pokud se v projekci cystického vývodu objeví stín žlučového kamene. Se zvýšeným žlučníkem jsou viditelné deprese na stěnách dvanáctníku a příčném tlustém střevě.

Existence vnitřní žlučové píštěle je doprovázena výskytem řady rentgenolu, znaků, mezi nimiž jsou hlavní: přítomnost plynu v žaludku a kanálech; identifikace velkého žlučového kamene v žaludku nebo střevě; přechod kontrastní hmoty z šel. - kiš. traktu do žlučovodů nebo G. p.

S ohniskovou a difúzní formou cholesterózy vykazuje cholecystografie pouze zvýšení intenzity stínu žaludku a jeho zrychlené vyprazdňování. Ve formě polypózy jsou určeny malé a jasně definované defekty výplně ve stínu žlázy. Jsou umístěny parietálně (někdy lze identifikovat nohu „polypu“) a na rozdíl od kamenů se nepohybují v močovém měchýři. U pacientů s adenomyomatózou je na cholecystogramech rovnoběžných s obrysem stínu žlázy kontinuální nebo diskontinuální stínový pás - rentgenové zobrazení dutin Rokitansky - Ashoff naplněné jodovanou žlučí. Segmentová forma adenomyomatózy navíc vede k širokému kruhovému zúžení žaludku.Jeden adenomyom v typickém případě způsobuje zaoblenou defekt výplně na dně močového měchýře s akumulací kontrastní látky ve středu defektu. Hyalinokalcinóza žlučníku je rozpoznána bez obtíží, protože kalcifikovaný močový měchýř je na rentgenogramech jasně viditelný.

Rakovina Zh. Položka v počáteční fázi může být detekována příznakem defektu výplně ve stínu močového měchýře během cholecystografie. V pozdější fázi není femorální položka detekována během cholecystografie a cholegrafie. S celiacography nebo hepaticography, další, tzv. nádorové cévy vycházející z cystické tepny. Někdy se určuje expanze cystické tepny nebo amputace jedné z jejích větví. V pokročilém stadiu, kdy kontrasty šly. - kish. jsou zaznamenány příznaky posunutí, komprese nebo invaze nádoru do duodenální stěny a jaterní zakřivení tlustého střeva.

Rentgenol, výzkum je důležitý a při identifikaci dysfunkcí položky.Dyscholie je vyjádřena poruchou jeho koncentrační funkce. Současně je na cholegramech stanovena absence dvojvrstvy nebo třívrstvé žluči, absence parietálních pruhů jodizované žluči, změna v načasování kontrastu položky (viz Cholecystografie). Dyskineze se projevují změnou normálního plnění a vyprazdňování žaludku: buď v jeho vylepšené motorice - hyperkinetické formě (obr. 11), pak v oslabené - hypokinetické formě, pak v rozporu mezi napětím

G. p. A obtížný a opožděný přechod jodizované žluči do kanálků (hypertenzní forma).

Po operacích na Zh. Položce rentgenol. studie může být užitečná především pro diagnostiku časných pooperačních komplikací. V případě vývoje vnější žlučové píštěle se uchylují k fistulocholangiografii, která umožňuje určit směr a zdroj píštěle a stav žlučovodů. Neméně důležitá je studie rentgenolu, která hodnotí výsledky chirurgického zákroku, včetně stanovení morfologie a funkce žlučníku po cholecystotomii, studia stavu biliodigestivní anastomózy, diagnostiky patologických změn v žlučových cestách nebo sousedních orgánech pomocí tzv. postcholecystektomický syndrom (viz). V druhém případě je nutné provést cholegrafii (viz), aby se vyloučily kameny, které zůstaly ve žlučovodech, zavést kalibr žlučovodů, určit velikost pahýlu cystického kanálu, vyšetřit funkci běžného svěrače žlučovodů.

V dětství by rentgenové vyšetření žlučníku mělo být prováděno pouze za přísných indikací. Dávky kontrastních látek pro cholecystografii a cholegrafii se snižují podle věku a hmotnosti dítěte.

Žlučové kameny jsou u dětí velmi vzácné, proto je předmětem rentgenové diagnostiky hl. přílet anomálie vývoje Zh. položky a hronu, cholecystitida. Během cholecystografie u dětí se často vyskytují jednoduché a vícenásobné smyčky a zúžení žlázy. Divertikuly nebo anomálie v poloze žlázy se vyskytují mnohem méně často. játra (intrahepatální Zh. položka). Pomocí cholecystografie a cholegrafie je možné před operací rozpoznat případy zdvojnásobení žlučníku. Mohou nastat dva žlučové kosti s nezávislými cystickými vývody nebo bublina, která má dvě dutiny oddělené podélnou přepážkou, ale spojené se společným cystickým vývodem. U všech malformací ženského života je důležité posoudit funkci tohoto orgánu za účelem stanovení klínu, hodnoty anomálie.

U malých dětí s chronickou cholecystitidou může stín položky Zh. Na cholegramech úplně chybět kvůli nedostatečnosti svěrače hepato-pankreatické ampulky. U starších dětí je zaznamenáno porušení koncentrační schopnosti žlučníku.Existuje přímý vztah mezi závažností cholecystitidy a stupněm poruchy koncentrační funkce. U dyskinezí žlučníku je zachována jeho koncentrační schopnost, ale je narušena motorická funkce. Obvykle se pozoruje opožděné vyprazdňování žlučníku a zvýšení objemu zbytkové žluči. U dětí ve věku 1 - 5 let dochází ke snížení g.p. dvakrát pomaleji než u starších dětí..

Radioizotopová studie umožňuje určit velikost, polohu a tvar železného váčku skenováním a umožňuje posoudit porušení jeho funkce. Je to opodstatněné v případě zánětlivých onemocnění žaludku, tvorby kamenů, nádorů, dyskinezí a některých dalších onemocnění. V řadě případů, kdy existují kontraindikace pro použití rentgenkontrastních výzkumných metod (například těžká žloutenka), získávají radioizotopové výzkumné metody zvláštní hodnotu..

Radioizotopový výzkum Zh. Položky lze provádět metodami radiocholecystografie, skenování (viz) a dynamické scintigrafie (viz). Radioizotopová cholecystografie (radiocholecystografie) je studie funkce žaludku, která spočívá v několika externích měřeních intenzity záření nad ní po zavedení radioaktivního léčiva do těla, které je z krve zachyceno játry, vylučováno žlučí a hromadí se v žaludku. Studii lze provést pomocí značeno 131 I bilitrast, bilignosta, bengálská růže. Bengálská růžová s aktivitou 0,3 μcurie na 1 kg tělesné hmotnosti se podává intravenózně na prázdný žaludek. Jeden snímač je instalován nad srdcem, druhý - nad pravým lalokem jater, třetí - nad žaludkem, čtvrtý - 3 cm nalevo od pupku (nad střevem). Normálně je křivka radioaktivity žaludku charakterizována krátkým vrcholem v 1. minutě. (vaskulární vrchol), prodloužené zvýšení aktivity v žaludku na maximum za 199 + 12 minut. (navíc překračuje křivku aktivity jater, stoupá nad ní) a následný pomalý pokles. Aby studovali pohyblivost žaludku, dávají choleretickou snídani a znovu registrují intenzitu záření přes žaludek a střeva.

V případě obstrukce cystického potrubí je zaznamenána nepřítomnost radioaktivního léčiva v žaludku.U pacientů s onemocněním hron, cholecystitidou a žlučovými kameny je akumulace radioaktivních sloučenin v žaludku zpomalena a nedosahuje normální úrovně. Křivka radioaktivity žaludku neprotíná s křivkou radioaktivity jater. Zpomaluje se také vyprazdňování žaludku po choleretické snídani. Všechny tyto příznaky dobře korelují s údaji rentgenolu. studia - cholecystografie (viz) a cholegrafie (viz).

Pro skenování se značený bilithrast, bilignost nebo růžová Bengálsko podává intravenózně na prázdný žaludek. Nutnou podmínkou pro konturování žaludku je průchodnost cystického vývodu a dostatečná akumulace radioaktivního přípravku v žaludku, obvykle po 60 - 120 minutách. po injekci léku na skeny je jasný obraz g. položky (obr. 12). Na základě analýzy tohoto obrázku je možné posoudit topografii, tvar a velikost LF a do určité míry i množství radioaktivního přípravku v něm nahromaděného. Úplnější obraz dynamiky akumulace a odstraňování radioaktivních léčiv ze žaludku lze získat spočítáním radioaktivity celého těla v různých časech před a po stínění oblasti žaludku (cholecystometrie). Dynamická scintigrafie pomocí vysokorychlostních skenerů nebo gama kamer vám umožňuje získat řadu obrazů, které charakterizují celý proces vstupu a výstupu radioaktivní sloučeniny z kapaliny..

Při obstrukci cystického kanálu chybí obraz žlázové položky. Totéž lze pozorovat u mnoha kamenů vyplňujících celý J. p. Při dostatečné akumulaci radioaktivního přípravku v žaludku způsobují kameny nerovnoměrné nebo zaoblené defekty líhnutí na skenech v zóně žaludku.U hronu, cholecystitidy je nárůst radioaktivity zpomalen a nedosahuje normálních hodnot (obr.13). Akumulace radioaktivního léčiva ve žlučníku je u pacientů s parenchymální žloutenkou výrazně snížena.

Ultrazvuková diagnostika onemocnění žaludku je stále rozšířenější. Obraz žaludku, odhalený na echogramech, umožňuje určit velikost orgánu, jeho posunutí, deformaci, zmenšení nebo zvětšení v dutině žaludku, studium motorické funkce při použití potravy nebo léčebných stimulů. Echografie pomocí ultrazvukových vln dobře odhaluje stav a funkci žlučníku, a to i v případech, kdy není radiologicky detekována. Pomocí ultrazvukového vyšetření (viz. a jeho hustota v rakovině.

Laparoskopie (viz. Peritoneoscopy), kromě možnosti vizuálního vyšetření a vyhodnocení stavu Zh. Položky, umožňuje současně provádět transhepatální nebo transvesikální cholangiografii (viz), stejně jako cílenou biopsii. Kromě toho lze pomocí laparoskopie detekovat nádorové metastázy a vyhnout se zbytečným operacím..

Termální zobrazování, elektro dermatometrie. Při diagnostice onemocnění žaludku je také důležitá metoda tepelného zobrazování založená na registraci tepelného záření na ploše pravého hypochondria a metoda elektrodermatometrie (viz Galvanopalpation), která umožňuje objektivně zaznamenat závažnost zón Zakharyin-Ged stupněm zvýšení elektrické vodivosti kůže..

Je vhodné použít všechny existující metody výzkumu Zh. Položku, ne ve všech případech jeho nemoci. V závislosti na povaze léze Zh. Položky, jedné nebo druhé, v tomto konkrétním případě nejinformativnější, jsou zobrazeny vyšetřovací metody. Pro detekci dyskinezí žlučníku a žlučových cest, vícestupňovou a chromatickou duodenální intubaci, rentgenovou cholecystografii a rentgenovou televizní kinematografii má tedy největší význam radiocholecystografie. Pro diagnostiku cholecystitidy je kromě roentgenolu zobrazena Bacteriol, studie žluči, imunologické vyšetření (kožní testy s mikrobiálními antigeny, stanovení protilátek proti mikrobům, tkáni žaludku), skenování žaludku, termografie a elektrodermatometrie. Rentgenol, vyšetření v různých modifikacích může být užitečné pro detekci peri-cholecystitidy, lézí žlučových cest a diferenciace s dyskinezí, cholelitiázou a neoplastickými lézemi. Pro diagnostiku onemocnění žlučových kamenů má prvořadý význam chemie výzkumu. složení žluči, cholecystografie a cholegrafie, laparoskopie a laparoskopická cholecystocholangiografie, fibroduodenopankreatocholangiografie, skenování a echografie. Laparoskopie, laparoskopická a intravenózní cholecystografie, stejně jako skenování a echografie, mají hlavní význam pro detekci nádorů. Parazitární charakter onemocnění je detekován hlavně mikroskopickým vyšetřením duodenálního obsahu a výkalů.

Patologická anatomie

Dystrofické změny ve stěnách žaludku jsou vzácné. V epitelu jeho sliznice jsou zaznamenány usazeniny neutrálních lipidů a cholesterolu. U kardiovaskulární formy amyloidózy jsou popsány amyloidové depozity v intramurálních cévách žlázy.Při poruchách metabolismu pigmentů a tuků jsou ve stěnách žlázy pozorovány depozity železa a cholesterolu. Občas v důsledku zánětlivých procesů dochází ke zkamenění stěn žaludku v důsledku usazování vápna. Na tomto pozadí je možný vznik kostní tkáně ve stěně žlázy..

Cholesteróza (syn. Skvrnitá nebo jahoda, g.p., šupinatá g.p., med g.p., lipoidní cholecystitida, cholesteatoza, cholesterol polypóza) je zvláštní forma lipoidózy sliznice g.p. Podle všeobecných údajů pozorováno v 10–12% případů na úsecích a v 16–32% případů na operacích. Makroskopické změny v žaludku položky v cholesteróze jsou docela charakteristické: močový měchýř je o něco větší než normální, natažený, napnutý, jeho stěna je tenká, žluč je dehtovitá. Nejvýraznější změny v cholesteróze jsou pozorovány na sliznici žlučníku. Na hnědavě nazelenalém pozadí sliznice jsou zaznamenány tenké, nažloutlé pruhy táhnoucí se v podélném směru, vzájemně se proplétající a vytvářející jemnou nebo smyčkovou strukturu. Na průsečíku čar mřížky najdete malé nebo větší polypy na tenké stopce (obr. 14) jasně žluté barvy (viz Cholesteróza).

Primární izolované oběhové poruchy ve stěnách žaludku jsou vzácné. Popsaná ischemická nekróza žlázy u lidí s trombózou jaterních tepen. Nejčastěji je ischemická nekróza sliznice a spodních svalových vrstev pozorována tlakem kamene. Porucha vzniklá v důsledku dekubitu je obvykle povrchová, ale někdy se perforace stěny žaludku vyvíjí s rozvojem difuzní žlučové peritonitidy nebo se vyskytuje anastomóza mezi žaludkem a sousedním dutým orgánem (žaludek, dvanácterník, méně často příčný tračník).

Rozsáhlá nekróza stěn žaludku je pozorována u gangrény vznikající při sekundárních oběhových poruchách při akutní cholecystitidě (viz Cholecystitida). Nekróza zdí Zh. se může vyvinout, když je sekrece pankreatu vržena do jejího lumenu. Aktivované pankreatické proteázy a hydrolázy způsobují difúzní nebo lokální autolýzu stěn žaludku..

Ulcerace, nekróza a perforace stěn žlázy jsou příležitostně pozorovány u nodulární periarteritidy a fibrinoidní nekrózy krevních cév s maligní formou hypertenze. Při asfyxii a při akutním a hronovém srdečním selhání se někdy vyvíjí edém stěn žaludku.V tomto případě jsou stěny žaludku ostře zesílené, někdy, jako by byly, skelné. Histologicky je v tomto případě zjištěn ostrý edém, hlavně subserózní báze, který se skládá z volné vláknité tukové tkáně *

Nejčastěji v J. položka je pozorována akutní a hron, zánětlivá onemocnění (viz. Cholecystitida). Akutní zánětlivé změny ve stěně žaludku mohou mít odlišný charakter od katarální až po destruktivní formy. Chronické zánětlivé procesy jsou představovány pomalým současným zánětem ve stěně žaludku. Příčinou zánětlivých onemocnění žaludku je stagnace žluči, vzestupná (žlučovými cestami z duodena) a sestupná (z intrahepatálních žlučových cest), stejně jako hematogenní a lymfogenní infekce. Zánětlivá onemocnění žlučového kamene jsou obvykle doprovázena tvorbou kamenů v něm. Výsledkem akutního zánětlivého procesu u J. položky může být tvorba vodnatelnosti, okraje se vyvinou, když je hrdlo močového měchýře nebo cystická trubice zakryto kamenem. Žlázová položka je zvětšena, její stěna je napnutá, nejsou zde žádné záhyby sliznice, ve stěně žlázové položky jsou výrůstky pojivové tkáně s ložisky infiltrace malých buněk. Žláza obsahuje tekutinu podobnou hlenu produkovanou žlázami sliznice. Když je infikován obsah močového měchýře, hron, empyema Zh.p.

Zh. Tuberkulóza předmětu je pozorována extrémně zřídka. U obecné miliární tuberkulózy se ve stěnách močového měchýře a kanálcích nacházejí tuberkulózy nebo ohniska miliární nekrózy. Formy tuberkulózy žlučníku s velkými uzly jsou ještě méně časté, obvykle v kombinaci se stejným poškozením jater.

U vrozeného syfilisu jsou ve stěnách žlučníku popsány gumy doprovázené ulcerací a fibrózou stěn se stenózou a vyhlazením cystického vývodu.

Léze žlázy ve formě katarální cholecystitidy s bakteriocholií jsou pozorovány u mnoha akutních infekčních onemocnění (tyfus, paratyfoidní horečka, cholera, salmonelóza), protože žluč je příznivým prostředím pro vývoj mnoha bakterií. S břišním tyfem se tyfové granulomy nacházejí ve stěnách žlázy a kanálků, které jsou postaveny z velkých světelných „tyfových“ buněk. U cholery je močový měchýř často protahován zakalenou nebo slabě vodnatou žlučí, v řezu se často vyskytují vibrace cholery. V ostatních případech je obsah silný, černý. Sliznice močového měchýře je plná krve, někdy s krvácením. Léze žlázy ve střevní (toxické) formě salmonelózy jsou charakterizovány množstvím kapilár, diapedickými krvácením a mikronekrózou. U septických (septikopyemických) a tyfových forem salmonelózy je v žaludku pozorována reaktivní hyperplazie retikuloendotelu a ložiska hnisavého zánětu. Infiltráty se skládají z polymorfonukleárních leukocytů, lymfocytů a plazmatických buněk.

Z helmintů jsou nejdůležitější škrkavky, které se mohou plazit do běžného žlučovodu a intrahepatálních kanálků. V důsledku toho se může vyvinout akutní pankreatitida, hnisavá cholangitida, cholecystitida, žloutenka, absces a biliární cirhóza jater. Různé druhy motolic a opisthorchis parazitují na trematodách v žláze..

Když jsou motolice (Distomata) infikovány cercariae, žláza často obsahuje stovky parazitů a jejich vajíček. Onemocnění může být asymptomatické s velmi malými změnami ve stěnách žlučníku, v ostatních případech má formu hronu, cholecystitidy a cholangitidy s největšími lézemi intrahepatálních žlučových cest. Je zaznamenána fibróza stěn žaludku, růst okolní pojivové tkáně s infiltrací jejích kulatých buněk. Při opisthorchiasis, kromě známek hron, cholecystitidy a cholangitidy, dochází k proliferaci epitelu žlučovodů, hl. přílet intrahepatální.

Z nejjednodušších zvířecích parazitů (Protozoa) se nejčastěji usazují u samice giardia (Lamblia intestina lis), které pronikají z duodena. Giardiáza žlučových cest může být doprovázena katarální cholecystitidou a cholangitidou, ale častější je latentní parazitismus.

Patologie

Symptomatologie

Pro onemocnění žlučníku je charakteristická lokalizace bolesti v pravém hypochondriu, méně často v epigastrické oblasti, s ozářením do pravé lopatky, klíční kosti, ramenního kloubu, často do levého hypochondria, do oblasti srdce a za hrudní kostí, což někdy simuluje kliniku infarktu myokardu. Bolest se objevuje nebo zesiluje po konzumaci tučných nebo smažených jídel, vajec, studených nebo sycených nápojů, vína, piva, kořeněného občerstvení a fyzické. zátěž, nošení závaží, zejména v pravé ruce, třes, chlazení, pod vlivem neuropsychického stresu. U onemocnění žlučových kamenů se často vyskytuje bolest v noci, a to bez důvodu. Konstantní přetrvávající bolest lze pozorovat u nádorových lézí žaludku. Horečka a zimnice doprovázející bolestivý záchvat obvykle naznačují rozvoj cholecystitidy a vývoj příznaků peritonitidy nepochybně potvrzuje přítomnost destruktivních procesů v žaludku. Vzhled během záchvatu bolesti nebo brzy poté žloutenka pravděpodobně naznačuje přítomnost žlučových kamenů. Pocit silné slabosti během bolestivého záchvatu, bledost, studený pot, necitlivost končetin, bolest srdce, bolesti hlavy, to znamená výrazná klinika vegetativní krize, naznačují zvýšenou neurovaskulární labilitu a jsou často pozorovány u dyskineze g.p. Často jsou pozorovány dyspeptické příznaky: nevolnost, říhání, hořkost v ústech, snížená chuť k jídlu atd..

Vyšetření pacientů je zaměřeno na identifikaci podvýživy (s obezitou jsou žlučové kameny častější, s vyčerpáním, je třeba myslet na nádorový proces), žloutenku, výčnělky v břišní stěně (zvětšení břicha, kýla), účast břicha na dechu. Povrchová palpace odhaluje zvýšení odporu nebo bolestivosti břišní stěny v pravém hypochondriu. Chron, zánětlivé onemocnění žaludku, je přirozeně doprovázeno výskytem zón kožní hyperestézie Zakharyin - Ged v pravém hypochondriu, pod pravou lopatkou, v závažných případech - na levé straně. Při hlubokém palpaci není normální položka žaludku hmatatelná. Položka (pozitivní Courvoisierův příznak), určená palpací a někdy viditelná pro oko, naznačuje existující organické změny, které zabraňují odtoku žluči (přítomnost kamene v cystických nebo běžných žlučovodech, stenóza nebo rakovina hlavní duodenální papily, otok nebo častěji rakovina hlavy slinivky břišní). Hustá formace v pravém hypochondriu je podezřelá z nádoru žaludku. Charakteristickým příznakem pro zánětlivé léze žaludku je jeho bolestivost při palpaci, zejména při vdechování, - Keraův příznak. Bolestivost je také často pozorována při poklepání do pravého hypochondria (Lepeneův znak). Bolestivost při palpaci oblasti žlázy se často projevuje spíše v sedě pacienta (Murphyho příznak). Někdy je bolest pozorována při poklepání na pravý pobřežní oblouk pacienta (Grekov-Ortnerův příznak), při stlačení bránicového nervu mezi nohama sternocleidomastoidního svalu vpravo (Musseyův příznak). Bylo popsáno velké množství dalších bolestivých bodů charakteristických pro cholecystitidu, které jsou méně časté..

Vývojové vady

Mezi malformace žlučníku (obr. 15) patří vrozené změny jeho velikosti, tvaru a polohy, které vedou k výrazným dysfunkcím. Představují 6-8% všech lidských anomálií.

Aplasie (ageneze) - úplná nepřítomnost žaludeční části - je způsobena absencí bublinového základu nebo jeho smrtí v embryonálním období. Četnost této vady je podle údajů pitvy 1: 7500.

Hypoplázie je prudký pokles velikosti žlučníku. U této extrémně vzácné vady má žlučník formu mírného rozšíření počátečního úseku cystického vývodu; s histolem studie v něm odhalila složité tubulární žlázy, což potvrzuje diagnózu.

Atrézie - absence žaludeční dutiny - nastává, když je ve stadiu vakuolizace narušena embryogeneze žlučových cest. Zboží s tímto typem malformace má formu vláknité šňůry. Izolovaná atrézie žlučníku je extrémně vzácná, obvykle doprovázená atrézií žlučovodů.

Zdvojnásobení žlučníku nastává v důsledku tvorby dvou buněčných análů orgánu z jednoho společného. Jedna ze dvou žil je umístěna na typickém místě, druhá může být přemístěna do sulku kruhového vazu, do jaterního parenchymu, do stěny žaludku atd. Cystické kanály, když jsou žíly zdvojené, splývají v jednu nebo jdou odděleně. Neúplné zdvojnásobení žíly se projevuje vytvořením podélné přepážky v jejím lumenu.

Divertikuly (jsou popsána jednotlivá pozorování) vznikají v důsledku zúžení žaludku embryonálními vlákny nebo v přítomnosti defektů ve svalové vrstvě.

Anomálie lokalizace (dystopie) femorální položky jsou častější a vyskytují se u 3% všech pitev. U dystopie může být žláza umístěna v oblasti levého laloku, kulatého vazu a zadního povrchu jater. Řada autorů připisuje anomáliím intrahepatální lokalizaci komory a putující komoru, která má mezenterii.

Malformace Zh. Položka může pokračovat bez klínu, projevů nebo může být komplikována cholecystitidou, cholelitiázou, volvulusem močového měchýře s odpovídající symptomatologií. Diagnóza malformací je možná pomocí rentgenolu a radioizotopových výzkumných metod, laparoskopie. V přítomnosti klínu, projevů je nutná chirurgická léčba.

Poškození

Izolovaná poranění žlázy jsou vzácná, protože leží hluboko a chráněna pobřežním obloukem a játry. Poranění žaludku a poranění jiných dutých orgánů břicha se dělí na uzavřená a otevřená. Otevřená poranění - poranění nožem a střelnou zbraní, uzavřená poranění - mezery a odloučení.

Mechanismus uzavřeného poranění může být odlišný: přímý úder do pravého hypochondria tupým předmětem, pád, prudké stlačení této oblasti nebo horní poloviny břicha. V těchto případech dochází k náhlé silné kompresi Zh. Položky; žluč v ní nemůže rychle vyjít cystickým kanálem, hydraulický tlak v ní prudce stoupne a zeď se rozbije. Přítomnost zánětlivých změn (akutní cholecystitida, cholelitiáza) přispívá k poškození žlučových kamenů.Patologické změny v uzavřeném poranění žlučových kamenů - prasknutí stěny podobné štěrbině, obvykle umístěné na dně nebo krku. Bylo popsáno oddělení močového měchýře od jater.

Po odeznění akutní bolesti, která se objeví v době nárazu (šok je vzácný), se pacienti často cítí dobře. Později, obvykle po několika hodinách, se bolesti znovu objeví nebo zesílí, nejprve se lokalizují v pravém hypochondriu, kde může být omezené napětí ve svalech přední břišní stěny a šetří oblast pravého hypochondria během dýchání. V této oblasti je někdy pozorováno vypouknutí. Při palpaci v prvních hodinách po poranění je břicho měkké, ale bolestivé v pravém hypochondriu, příznaky Ortnera a Shchetkin-Blumberga jsou pozitivní. Později bicí odhalí otupělost v pravé polovině břicha. V budoucnu se vyvine charakteristický obraz difuzní peritonitidy (viz).

Když se otevře břišní dutina, uvolní se značné množství žluči (až 2-2,5 litru). Peritonitida se u těchto pacientů často vyvíjí pomalu a někdy dochází k vymezení (zapouzdření) zánětlivého procesu, a proto jsou indikace pro chirurgický zákrok stanoveny pozdě. Uzavřená poranění střeva jsou často maskována příznaky poškození jiných orgánů: játra, střeva, žaludek. Předoperační diagnostika uzavřeného poranění žaludku je obtížná. Obvykle se provádí chirurgický zákrok pro podezření na rupturu střeva, poškození jater atd. A konečná diagnóza se stanoví až během operace.

Vzhledem k tomu, že chybí charakteristické příznaky uzavřených izolovaných poranění žlázy, což znemožňuje jejich včasné odhalení a včasné odstranění nebezpečných komplikací, měla by se častěji používat laparocentéza s použitím „tápajícího“ katétru a laparoskopie (viz Peritoneoscopy).

Diagnostika izolovaných nožů nebo střelných (otevřených) poranění žlázy je obtížná, avšak lokalizace rány, odtok žluči z ní někdy usnadňuje diagnostiku.

Rozsah chirurgického zákroku u ojedinělých poranění žlázy závisí na povaze a rozsahu těchto poranění a na změnách ve stěnách orgánu, které byly přítomny před zraněním. S malou rupturou, malou lineární ranou a bez známek patolu, změnami ve stěně močového měchýře se můžete omezit na šití rány. Stehy by měly být aplikovány ve dvou řadách: první je spojitá ve všech vrstvách, druhá je nodulární, serózně svalová; na atraumatickou jehlu se doporučuje použít syntetickou nit.

S významnými velikostmi rány předmětu, přítomností patolu, změnami jeho stěny a úplným oddělením předmětu od povrchu jater by měla být provedena typická cholecystektomie (viz). V případě neúplného oddělení žlučového kamene od jater může být v některých případech lemován do oblasti postele. Břišní dutina musí být ve všech případech důkladně vypuštěna a vypuštěna..

Nemoci

Zvyšuje se počet pacientů s patologií položky, zejména v dětství a stáří. To je usnadněno dlouhodobou neaktivní infekcí v těle, poruchami výživy s relativním poklesem spotřeby mléčných a rostlinných produktů ve stravě, psychogenními a neurogenními faktory predisponujícími ke stagnaci žluči, zvýšením alergenních a toxických účinků. Subjektivní a objektivní příznaky léze femorálního předmětu se velmi liší v závislosti na povaze a závažnosti patolu, procesu a fázi onemocnění. Z nemocí žaludku je vhodné rozlišovat: funkční - dyskineze, metabolické - cholesterolóza, zánětlivé - cholecystitida, parazitární a nádorová onemocnění, stejně jako nemoci způsobené kombinací mnoha poruch, tj. Polyetiologické povahy - cholelitiáza. V klínu je často pozorována kombinace funkcí a organických poruch. Dyskineze se tedy častěji nevyskytují v čisté formě, ale v kombinaci s cholecystitidou, onemocněním žlučových kamenů nebo giardiázou. U pacientů s parazitární invazí a cholelitiázou jsou často pozorovány sekundární zánětlivé změny v žlučníku. Nicméně z praktického hlediska a pro diferenciální léčbu je izolace výše uvedených forem velmi vhodná.

Funkční poruchy

Dyskineze - funkty, porušení motorické evakuační funkce žaludku.Často se kombinuje s dyskinezí žlučovodů (viz Žlučové cesty) a s porušením svěracího tónu ampule s hepato-pankreasem. Rozlišujeme mezi primární a sekundární dyskinezí žlučníku. Mezi primární dyskineze patří nemoci založené na funkcích, poruchy žlučového systému v důsledku poruch neurohumorálních regulačních mechanismů. Sekundární dyskineze se reflexivně vyskytují u různých onemocnění břišních orgánů. Dyskineze Zh. Položka je často důsledkem a jedním z místních klínů, projevů obecné neurózy, diencefalické vegetativní krize, přenesené virové hepatitidy a jiných infekcí a intoxikací. Klín, obraz dyskineze předmětu, je charakterizován výskytem bolesti v pravém hypochondriu bolavého, bodavého nebo křečovitého charakteru s typickým ozařováním pravé lopatky, ramene, klíční kosti nebo bez ozáření. Těžké bolestivé záchvaty někdy dávají důvod předpokládat přítomnost cholecystitidy u pacientů a mohou sloužit jako důvod pro chybnou cholecystektomii. Rozlišují mezi hypotonickou, hypokinetickou, hypertenzní a hyperkinetickou formou dyskineze žaludku. Častěji se omezují na diferenciaci dyskinezí do dvou skupin - se snížením tónu a motility žaludku. Položka a jejich zvýšení. Při hypotenzi a hypokinéze žlučníku jsou bolesti často matné a jsou prodloužené; s hypertenzí a hyperkinezí dominují krátkodobé křečové bolesti. Charakteristickým rysem žlázových dyskinezí je spojení bolesti s úzkostí a neuropsychickým stresem..

Při vyšetřování pacientů mimo období exacerbace obvykle dochází k mírné bolestivosti v oblasti žaludku a v epigastrické oblasti. Body bolesti a oblasti kožní hyperestézie, charakteristické pro zánět žlázy, jsou vyjádřeny mírně nebo dokonce chybí. V obsahu dvanáctníku nejsou žádné zánětlivé prvky nebo je jich málo, reflex žlučníku je často labilní. Diagnóza dyskineze předmětu je založena na charakteristickém klínu, obrazu, výsledcích ozvučení dvanáctníku, cholecystocholangiografii, radioizotopových a ultrazvukových studiích. Absence známek organického onemocnění (kameny, stenóza hepato-pankreatické ampule, perivisceritida atd.) V přítomnosti porušení motoricko-evakuační funkce močového měchýře nám umožňuje s vysokou pravděpodobností předpokládat dyskinezi žlučníku. Při výskytu stagnujících žlučových kamenů jsou obvykle důležité čistě funkční momenty - dyskineze, porucha motorické funkce duodena - duodenostáza. Vývoj stagnujících žlučových kamenů také usnadňují mechanické faktory, které brání odtoku žluči - anomálie ve vývoji žlučovodů, přítomnost adhezivního procesu atd..

Klinicky stagnující g.p. se projevuje tupými neustálými bolestivými bolestmi v pravém hypochondriu, které se zhoršují třesem, rychlou chůzí a nosením váhy v pravé ruce.

Metabolická onemocnění: cholesterolóza je relativně častá léze žlučníku, spočívající v ukládání esterů cholesterolu v jeho sliznici, což je usnadněno stagnací žluči v močovém měchýři. Je častější u obézních žen ve věku 35-65 let se závažnými poruchami metabolismu lipidů a vysokou hladinou cholesterolu v krvi. Klin, projevy cholesterózy v přítomnosti kamenů v žláze se obvykle neliší od příznaků kalkulózní cholecystitidy. Diagnóza acalculous cholesterosis je obtížná, pacienti obvykle zaznamenávají neustálé tupé bolesti v pravém hypochondriu, někdy se střídají s ostrými, bodavými bolestmi, které často vznikají, když se tělo ohne dopředu. Při duodenální intubaci se krystaly cholesterolu někdy nacházejí v části B žluči. Léčba cholesterózy položky na výrazném klínu, operační projevy - cholecystektomie.

Zánětlivá onemocnění

Nejčastěji v Zh. Položka je pozorována akutní a hron, zánětlivé procesy (viz. Cholecystitida), nejčastěji způsobená podmíněně patogenní mikroflórou (Escherichia coli, stafylokoky, streptokoky atd.). Důležitá je také virová infekce. Infekce se může dostat do J. předmětu podél běžné žluči a cystických vývodů z. - kish. traktu (vzestupná infekce) nebo z intrahepatálních žlučových cest (sestupná infekce), stejně jako lymfogenní a hematogenní cestou. Vývoj zánětlivého procesu v žaludku je usnadněn stagnací žluči v něm. Zánětlivá onemocnění žlázy jsou často doprovázena tvorbou kamenů..

Akutní zánětlivé změny ve stěně žaludku mohou mít jiný charakter - od katarální až po destruktivní formy. Chronické zánětlivé změny jsou představovány pomalým současným zánětem ve stěně žaludku.Výsledkem zánětlivého procesu v žaludku může být vývoj vodnatelnosti. Dropsy J. položky nemusí způsobit zjevný klín, příznaky a obvykle není komplikována perforací, ale přítomnost trvalého ohniska infekce určuje potřebu cholecystektomie u pacientů s vodnatelností J. p..

Chronická, zánětlivá onemocnění žlázy jsou často doprovázena zapojením dalších zažívacích orgánů (játra, žaludek, slinivka břišní, střeva) do patolu, procesem jiných orgánů zažívacího systému, dysfunkcemi ženských pohlavních orgánů, nervovými a kardiovaskulárními poruchami.

Parazitární nemoci. Invaze parazitů v žaludku, zejména v dětství, často vede k jeho funkcím a zánětlivým onemocněním. Kromě giardiázy (viz), opisthorchiasis (viz) a fascioliasis (viz) existuje léze Zh.p. v důsledku zavedení intestinálního akné (strongyloidóza), ascaris, čínské motolice (klonorchiasis) a dalších parazitů. Symptomatologie není příliš specifická - bolest v pravém hypochondriu, dyspeptické poruchy, střevní dysfunkce, někdy horečka, zimnice, úbytek hmotnosti, svědění, eozinofilie v krvi. Diagnóza je stanovena, když jsou paraziti nalezeni v duodenálním obsahu nebo výkalech. Zánětlivá a parazitární onemocnění Zh. And. vést k různým komplikacím - cholangitida (viz), cholangiolitida, hepatitida (viz), pankreatitida (viz), cholecystopankreatitida, biliární cirhóza jater (viz). Parazitární onemocnění žlázy jsou obvykle léčena konzervativně, ale přítomnost obou v žláze a. zánětlivý proces se někdy uchýlí k chirurgické léčbě.

Žlučníkové onemocnění, které je charakterizováno tvorbou konkrementů v žaludku, patří k onemocněním žlučového kamene, které má složitou etiologii. V některých případech přítomnost konkrementů v žlučníku nevyvolává žádné klíny, projevy a je detekována jako nález při chirurgických zákrocích podle při jiné příležitosti nebo při pitvách. Ale častěji je tvorba kamenů v žlučovém kameni kombinována s výraznými zánětlivými změnami - rozvojem kalkulační cholecystitidy (viz. Cholelithiasis). Léčba funkcí, poruch položky spočívá v odstranění příčin, které je způsobují, avšak selhání konzervativní léčby s výrazným klínem, projevy dyskineze položky někdy způsobují potřebu jejich odstranění. Stagnující žlučový kámen v přítomnosti mechanických překážek odtoku žluči může být také indikací pro chirurgickou léčbu. Cholelithiasis, zejména v kombinaci se zánětlivými onemocněními žlučníku, je zpravidla předmětem chirurgické léčby.

Nádory

Benigní nádory - papilomy (tisk. Obr. 3), adenomy, adenomyomy, fibroadenomy, cystoadenomy, fibroidy, myxomy atd. - jsou vzácné. Na klinice Mayo (USA) tedy u 17 000 cholecystektomií činily 8,5%. Mezi nimi jsou častěji pozorovány papilomy, které jsou mnohonásobné, někdy se vyskytuje difuzní papilomatóza žlázy. Nádory se obvykle nacházejí ve spodní části a lze je kombinovat s kameny. Klinicky benigní nádory Zh. U položky se neprojevují nebo existují stížnosti charakteristické pro hron, cholecystitidu. Při cholecystografii nejsou malé nádory žlučového kamene obvykle detekovány, větší jsou často mylně považovány za kalkul. Proto jsou benigní nádory žaludku diagnostikovány ve většině případů během operace nebo jsou náhodným nálezem v sekci.

Léčba benigních nádorů Zh. Položka je funkční, ve většině případů produkuje typickou cholecystektomii (viz), protože není vždy možné vyloučit malignitu nádoru. Pokud je nádor kombinován s kameny nebo hronem, cholecystitidou, je nutné odstranit žlázu..

Maligní nádory - rakovina a sarkom. Sarkomy jsou velmi vzácné ve formě myosarkomů, myxochondrosarkomů, melanosarkomů, lymfosarkomů a angiosarkomů. Histologicky patří do vřetenobuněčných a polymorfních buněčných forem s obřími buňkami.

Primární rakovina položky tvoří 2 až 8% všech zhoubných nádorů člověka a zaujímá páté místo mezi zhoubnými nádory. - kish. cesta. Rakovina g. Položky obvykle postihuje osoby starší 40 let, u mladých lidí a dětí jsou popsána pouze izolovaná pozorování. Podle většiny autorů ženy trpí rakovinou žlučových kamenů 4–5krát častěji než muži, což je vysvětleno její častou kombinací s cholelitiázou, která je častější u žen. Frekvence kombinace primárního karcinomu žaludku s žlučovými kameny a dlouhodobou kalkulující cholecystitidou se pohybuje od 62 do 94%. Carnot (P. Carnot) dokonce představil nový výraz „kalkulačka“. Přímý vztah mezi těmito dvěma nemocemi však nebyl prokázán..

Rakovina Zh. Položka je častěji lokalizována v oblasti dna, krku a povrchu obráceného k játrům atd. (Tisk. Obr. 2). Podle histolu je adenokarcinom častější ve struktuře, pak skirrh, sliznice, pevná, dlaždicová a špatně diferencovaná rakovina. Nádor má vysoký stupeň malignity, metastázuje brzy, obvykle podél lymfatických cest. Nejprve jsou postiženy játra a končetiny, uzliny jaterních bran, což vede k rozvoji obstrukční žloutenky; komprese portální žíly doprovázené ascity.

V počáteční fázi je rakovina žlázy asymptomatická. Pokud se vyvíjí na pozadí cholelitiázy, pak klínu, jeho projevy obvykle maskují příznaky rakoviny. Příznaky, jako je intenzivní přetrvávající bolest a hmatatelný hrudkovitý otok v pravém hypochondriu, žloutenka, úbytek hmotnosti, rostoucí slabost, anémie, ascites, umožňují pouze podezření na rakovinu žlázy, ale ve většině případů se jedná o projevy již pokročilé léze během klíčení nebo stlačení nádor nebo jeho metastázy v okolních orgánech a tkáních (játra, extrahepatální žlučové cesty, žaludek, dvanácterník, tenké nebo tlusté střevo atd.).

Paroxysmální bolest, výrazné zvýšení teploty, zimnice, přívalové pocení nejsou charakteristické pro rakovinu předmětu, ale mohou nastat, když je připojena sekundární infekce a rozvoj cholangitidy (viz), nebo když je rakovina kombinována s akutní cholecystitidou. V tomto ohledu se rozlišují následující klíny, formy primární rakoviny položky: ikterické, "nádorové", dyspeptické, septické a ztlumené.

Hypochromní anémie, mírná leukocytóza, zrychlené ROE, bilirubinémie, achlorhydrie nejsou charakteristickými příznaky primárního karcinomu žaludku a obvykle se vyvíjejí v pozdním stadiu onemocnění.

Při duodenální intubaci obvykle chybí žlučníkový reflex, ve vzácných případech po podání části B obsahuje velké množství leukocytů a hlenu a rakovinné buňky lze nalézt v nátěrech obarvených podle Romanovského - Giemsy. V souvislosti s dlouhým asymptomatickým průběhem rakoviny žaludku představuje diagnóza, zejména časná, velké obtíže. Absence charakteristických klínů, projevů a nedostatečných referenčních údajů během laboratorních, rentgenolových a instrumentálních výzkumných metod tyto obtíže prohlubuje. Rentgenol, výzkum šel - kish. trakt umožňuje odhalit posunutí nebo stlačení, stejně jako deformaci okolních orgánů, což obvykle neposkytuje konkrétní známky poškození rakovinového nádoru v žaludku. U cholecystografie (viz) lze v některých případech určit defekt výplně s nerovnými konturami nebo deformací žaludku. ; s významným poškozením stěny a cystického vývodu, stín žlučového kamene není v kontrastu, což je také pozorováno u kalkulace cholecystitidy. Diagnostické schopnosti vylučovací cholegrafie (viz) jsou ve většině případů nízké a za přítomnosti žloutenky to není indikováno. Skenování a ultrazvuková echolokace žil kvůli absenci specifických příznaků maligního procesu nelze považovat za spolehlivé.

Klíčení nebo metastázy rakoviny v játrech lze detekovat pomocí hepatoscanningu, ultrazvukové diagnostiky (viz), jakož i celiakografie (viz) a selektivní angiografie (viz hepatografie). Peritoneoskopie má důležitou diagnostickou hodnotu (viz).

Léčba je pouze operativní. Během operace není diagnóza rakoviny obvykle obtížná, s výjimkou případů rozšířených extravezikálních lézí, kdy je obtížné stanovit primární lokalizaci nádoru, stejně jako pro rakoviny žaludku, nerozeznatelné makroskopicky během operace a neočekávaně zjištěné pro operační chirurgy s patomorfolem, vyšetření odstraněného močového měchýře... V tomto ohledu je vhodné provést urgentní histol, studium položky po cholecystektomii u všech starších a senilních osob. Radikální operace lze provádět pouze v časném stadiu onemocnění, diagnostikované jen zřídka. Provozovatelnost položky při rakovině je přibližně. třicet%.

Pokud je rakovinový proces lokalizován v oblasti dna nebo krku žlučníku, může být zásah omezen cholecystektomií, v případě poškození stěny sousedící s játry je nutná resekce jaterní oblasti.

Když nádor žlučníku vyroste do jater nebo v přítomnosti solitárních metastáz, provede se segmentální jaterní resekce nebo hemihepatektomie; když jsou do blastomatózního procesu zapojeny extrahepatální žlučové cesty nebo okolní orgány, jejich resekce. O účelnosti takových radikálních operací však mnoho chirurgů pochybuje. V případě více metastáz v játrech nebo v okolních a ještě vzdálenějších orgánech by měla intervence skončit pokusným obžerstvím. Když hron, empyém Zh.p., komplikující jeho rakovinu, produkuje cholecystostomii (viz), s obstrukční žloutenkou na základě metastáz v bráně jater - rekanalizace žlučovodů nebo transhepatální vnější drenáž lobárních nebo segmentálních jaterních kanálků (viz Žlučové cesty, operace).

Prognóza rakoviny žlučníku je ve většině případů, i po radikální operaci, špatná. Kromě vysoké míry okamžité úmrtnosti (35,5%) nepřekračuje pětiletá míra přežití podle souhrnných údajů 1%.

Zlepšení výsledků chirurgické léčby je třeba očekávat, pokud jsou operace prováděny dříve, což souvisí s vývojem pokročilejších metod diagnostiky rakoviny žaludku.V tomto problému mají velký význam včasné chirurgické zákroky v hronu. vypočítavá cholecystitida.

Klinické a diagnostické charakteristiky hlavních malformací, poranění a onemocnění žlučových kamenů jsou uvedeny v tabulce 2.

Operace

Chirurgické zákroky na žaludku se obvykle provádějí při zánětlivých onemocněních, úrazech a nádorech, nejčastěji však při akutní a chronické cholecystitidě.

Operace žaludku u zánětlivých onemocnění se v závislosti na načasování jejich výkonu dělí na urgentní - v prvních hodinách po přijetí, urgentní - v prvních 24-72 hodinách, brzy - 7-14 dní po přijetí a operace prováděné v období remise několik měsíců po akutním záchvatu. V prvním případě se operace provádí ze zdravotních důvodů, kdy zpoždění může vést k závažným komplikacím nebo smrti. Pokud stav pacientů nevyžaduje nouzovou operaci, začnou dostávat léčbu zaměřenou na uklidnění zánětlivého procesu a obnovení odtoku žluči (antibiotika, antispazmodika atd.). Pokud je konzervativní léčba po 2-3 dnech. se ukáže jako neúčinný nebo dojde ke zhoršení, je třeba pacienty operovat. S rychlým ústupem zánětlivých jevů po obecném a zvláštním klínu. vyšetření, předoperační příprava pacientů operovaná po 2–3 týdnech bez propuštění z nemocnice. Tuto taktiku lze použít kap. přílet s nekomplikovanou cholecystitidou. Chirurgický zákrok k dřívějšímu datu může být doprovázen velkými technickými obtížemi kvůli přítomnosti významných zánětlivých změn (pericholecystitida, zánětlivá infiltrace krku močového měchýře a hepato-duodenální vaz).

Starší pacienti mají často destruktivní formy zánětu žaludku a klín, obraz nemoci obvykle neodpovídá závažným destruktivním změnám ve stěně žaludku, proto je u této kategorie pacientů nutné rozšířit indikace k chirurgickému zákroku.

Předoperační příprava spočívá v provádění opatření, která zlepšují plicní ventilaci (dechová cvičení, expektoranty, banky, hořčičné náplasti), srdeční činnost (přípravky digitalis, strychnin) a normalizují činnost c. a. z. (sedativa), stejně jako při léčbě doprovodných onemocnění. V případě selhání jater je vhodné předepsat stravu bohatou na bílkoviny, korekci hypoproteinemie (transfuze plazmy, podávání proteinových přípravků, směs aminokyselin, parenterální podávání glukózy, předepisování vitamínů - C, B2 a B12). K prevenci cholemického krvácení, které se často vyvíjí s obstrukční žloutenkou, je nutné intramuskulární nebo intravenózní podání vikasolu; v některých případech je ke zlepšení procesů srážení krve indikována krevní transfuze. Rovněž je nutné upravit rovnováhu vody a elektrolytů, zejména v případě žloutenky. Doba předoperační přípravy se pohybuje od 1 do 2 hodin. (je-li nutný chirurgický zákrok) až několik dní (při absenci naléhavých nebo naléhavých indikací k chirurgickému zákroku), ale neměla by trvat déle než 7-10 dní, zejména v případě obstrukční žloutenky nebo cholangitidy, protože operace eliminuje příčinu onemocnění a jeho komplikace je sama o sobě v těchto případech nejlepším prostředkem k eliminaci intoxikace a pomáhá odstranit pacienta ze závažného stavu.

Anestézie během operací na žlučníku by měla chirurgovi poskytnout svobodu manipulace v oblasti brány jater, hepato-duodenálního vazu, v pankreatoduodenální zóně, proto je optimální endotracheální anestézie s řízeným dýcháním a použitím svalových relaxancií. Dysfunkce jater a žloutenka by měly být v anestetické praxi považovány za zdroje zvýšeného rizika. Za těchto podmínek je třeba dbát na prevenci rozvoje selhání jater a ledvin. Při výběru léků pro premedikaci a anestetik pro indukci a hlavní anestézii je nutné vycházet ze složitosti, traumatu a doby trvání operace. V případě hlubokého poškození jater je vhodné použít oxid dusný, zejména v kombinaci s neuroleptanalgézou. V obvyklém klínu lze doporučit postup pro indukční anestézii 0,5-1% roztok krátkodobě působícího barbiturátu (hexenal, thiopental) a pro hlavní - oxid dusný na pozadí malých dávek etheru.

Provozní technika. Chirurgický zákrok se provádí v poloze pacienta na zádech válečkem na úrovni XII hrudního obratle, který usnadňuje přístup ke krku močového měchýře. Nejčastěji se používají šikmé řezy v pravém hypochondriu, někdy rovné (podél středové čáry, trans- nebo pararektální) řezy, ke kterým v případě potřeby přidejte řez pod úhlem (viz Laparotomie). Volba řezu závisí na ústavních charakteristikách pacienta a údajných změnách v břišní dutině. Nejčastěji prováděnou operací je odstranění Zh. Položka - cholecystektomie (viz). Někdy se žlučník používá k vytvoření biliodigestivní anastomózy k obnovení normálního odtoku žluči za přítomnosti nevyhnutelných překážek ve společném žlučovodu nebo v oblasti velké duodenální papily. Nejčastěji se anastomóza vkládá mezi žaludek a dvanácterník (viz Cholecystoduodenostomy), žaludek a tenké střevo (cholecystoenterostomie), méně často mezi žaludek a žaludek - cholecystogastroanastomóza (viz Cholecystogastrostomie).

Cholecystostomie se provádí zřídka, obvykle s destruktivními změnami žlučníku u starších pacientů, kteří jsou ve vážném stavu, když je cholecystektomie technicky nemožná nebo život ohrožující. Uložení vnější píštěle osvobozuje žlučník od infikované žluči a kamenů, eliminuje intoxikaci. Následně se fistula může sama uzavřít; pokud se tak nestane, po 1,5-2 měsících. lze provést opakovaný zásah k odstranění základní patologie a odstranění biliární píštěle. Odstranění jediného kamene z nezměněného žlučového kamene doporučeného některými chirurgy (tzv. Ideální cholecystotomie) by nemělo být provedeno, protože podmínky vedoucí k opětovnému vytvoření kamenů nejsou tímto zásahem eliminovány, ale deformita jizvy, která se nevyhnutelně vyvine v následujícím. s. dále zhoršuje jeho funkci.

Pooperační průběh závisí na celkovém stavu pacienta před operací, na délce, složitosti a povaze provedeného chirurgického zákroku. Po operaci si zaslouží zvláštní pozornost obézní starší a senilní pacienti s vrozenými poruchami kardiovaskulárního systému a dýchacího systému. Opatření, která je třeba provést od prvních hodin po operaci, by měla být zaměřena na zajištění normální funkce vnějšího dýchání a prevenci plicních komplikací, udržení činnosti kardiovaskulárního systému, úpravu rovnováhy vody a elektrolytů, odstranění bolesti a reflexních faktorů spojených s chirurgickým traumatem, boj proti intoxikaci. Za tímto účelem jsou pacienti v polosedu v posteli, provádějí se dechová a terapeutická cvičení, předepisují se časné pohyby a vstávání. V případě plicních komplikací (bronchitida, pneumonie) - sulfonamidy, antibiotika, expektoranty, banky, inhalace. Při selhání jater a ledvin (viz hepato-renální syndrom) je předepsáno intravenózní podání 40% roztoku glukózy, vitamíny skupiny B, K, C, 4% hydrogenuhličitan sodný, 1% kyselina glutamová, sirepar, polyglucin intravenózně, bohatý sódový nápoj (borzhom), lipokain, methionin. U těžkých forem jaterního selhání ledvin má katetrizace hrudního kanálu (viz) na krku dobrý účinek po dobu 4–5 dnů. Zvláštní pozornost v pooperačním období je třeba věnovat prevenci cholemického krvácení, prevenci a léčbě střevní parézy.

Mezi časné pooperační komplikace u pacientů operovaných pro onemocnění žlučníku patří krvácení z lůžka močového měchýře nebo cystické tepny, doprovázené vnějším krvácením nebo tvorbou subhepatálních hematomů, stejně jako odtok žluči z lůžka žlučníku, cystických nebo extrahepatálních žlučovodů s subhepatální absces nebo rozvoj difuzní biliární peritonitidy. Mezi pozdní pooperační komplikace patří hematomy a hnisání pooperační rány, ligatury píštělí, zevní biliární píštěle (viz), pooperační kýly.

Tabulka 2. Klinické a diagnostické charakteristiky hlavních malformací, poranění a onemocnění žlučníku

Název malformace, poškození a nemoci *