Blokování žlučovodů

Pokud jsou žlučové cesty ucpané, pacient pociťuje velké nepohodlí. Tento stav vyžaduje naléhavou lékařskou pomoc, protože může vést k vážným následkům..

Abyste včas rozpoznali překážku a zahájili léčbu, musíte znát její příčiny, příznaky a diagnostické metody.

  1. Jak se nemoc projevuje
  2. Etiologie
  3. Diagnostika
  4. Léčba

Jak se nemoc projevuje

Biliární obstrukce je častější u žen. Tato patologie se vyskytuje u každého pátého obyvatele, proto je považována za zcela běžnou.

Může existovat několik důvodů:

  • Žlučové kameny (kameny ve žlučníku);
  • DVP (biliární dyskineze);
  • intususcepce žlučníku;
  • novotvary žlučového systému;
  • zánětlivý proces orgánů odpovědných za syntézu a sekreci jaterních sekrecí;
  • jizvy a striktury v hlavním potrubí.

Pokud existuje jeden z důvodů, mohou se objevit příznaky obstrukce žlučovodů.

Tyto zahrnují:

  • tahání bolesti na pravé straně těla pod žebry;
  • zežloutnutí kůže, bělma a sliznic;
  • změna barvy výkalů a moči;
  • zvýšení množství bilirubinu v krevním testu.

Blokování žlučovodů může vyvolat subhepatální žloutenku. Kolice spojené s pohybem kamene často předcházejí příznaky nemoci..

Pokud dojde k zablokování extrahepatálních žlučovodů, je nutná okamžitá lékařská péče, protože tento stav ohrožuje život a zdraví pacienta.

Etiologie

Blokování žlučovodů se neděje samo o sobě. Předchází mu určitá patologie:

  • akutní cholecystitida (žlučové kameny nebo žlučové kameny);
  • cholangitida;
  • anamnéza chronických zánětlivých onemocnění dvanáctníku;
  • benigní (cysta, kalkul) a maligní (rakovina) novotvary žlučového systému;
  • striktury a jizvy ve společném žlučovodu (hlavní kanál jater);
  • porážka červy nebo prvoky.

Zánětlivý proces přítomný v systému tvorby a vylučování žluči se může šířit do sousedních orgánů. Takže cholecystitida přechází do kanálků a způsobuje v nich otoky. To způsobuje stenózu žlučových cest, dochází ke stagnaci jaterní sekrece.

Kameny vytvořené ve žlučníku mohou odtud vycházet proudem žluči a ucpat společný žlučovod. Intrahepatální počet sleduje stejnou cestu. Dropsy nebo epiema. To spouští proces poškození hepatocytů. Poté se do krve dostávají nebezpečné látky, které jsou neškodné v játrech, a způsobují příznaky intoxikace.

Diagnostika

Krevní test při blokování odtoku žluči ukáže hypotrombinemii (sníženou koagulabilitu), zvýšení proteinů akutní fáze zánětu (C-reaktivní) několikrát za přítomnosti infekčního procesu.

Na základě stížností a vyšetření je předepsán soubor diagnostických opatření. Kromě krevního testu zahrnuje:

  • Ultrazvuk (ultrazvuková diagnostika);
  • RCPG (retrográdní cholangiopancreatografie);
  • MRI (magnetická rezonance);
  • CT (počítačová tomografie).

Poslední dvě metody zahrnují velké finanční náklady, jsou k dispozici pouze ve velkých městech (Moskva, Petrohrad, regionální centra) a jsou předepsány v extrémních případech. Zjištěné změny nám umožňují učinit závěr o závažnosti onemocnění, stupni okluze a možných možnostech léčby.

V některých případech je indikována diagnostická endoskopie, po které po určitou dobu přetrvává pneumobolismus žlučovodů.

Léčba

Léčba zúžení žlučovodů je založena na datech získaných během diagnostické studie a spočívá v rozšíření lumenu. Pokud obstrukční změny vedly k hluboké intoxikaci pacienta, je pacient převezen na jednotku intenzivní péče, dokud se stav nestabilizuje a příznaky intrahepatální otravy nejsou odstraněny..

Pokud je ultrazvukové vyšetření žlučníku nebo hlavního jaterního kanálu ucpané kameny, provede se extrakce kamene, provede se umělý odtok (nasobiliární drenáž) pro formace a tekutinu pomocí sondy, provede se choledochostomie / cholecystostomie. Během léčby je pacientovi předepsány choleretické léky, které urychlují zotavení a zvyšují účinnost terapie.

Obzvláště populární jsou minimálně invazivní terapeutické techniky využívající endoskop. Protože je možné žlučovody rozšířit pouze mechanickým působením, provádí to chirurg během operace.

Do lumenu (endoskopický stent) se vloží trubice ze speciálního materiálu. Zanechává kanály rozšířené po dlouhou dobu, což vám umožní přežít akutní fáze chronické cholecystitidy nebo onemocnění žlučových kamenů bez relapsu.

Žlučovody

Žlučovody. obecné charakteristiky

Žlučovody jsou systém kanálů určených k odtoku žluči do dvanáctníku ze žlučníku a jater. Inervace žlučovodů se provádí pomocí větví nervového plexu umístěného v játrech. Krev pochází z jaterní tepny, odtok krve se provádí do portální žíly. Lymfa proudí do lymfatických uzlin v portální žíle.

K pohybu žluči v žlučových cestách dochází v důsledku sekrečního tlaku vyvíjeného játry, jakož i v důsledku motorické funkce svěrače, žlučníku a v důsledku tónu stěn samotných žlučovodů.

Struktura žlučovodů

V závislosti na dislokaci jsou kanálky rozděleny na extrahepatální (to zahrnuje levé a pravé jaterní kanály, běžné jaterní, běžné žlučové a cystické kanály) a intrahepatální. Jaterní žlučovod je tvořen fúzí dvou laterálních (levých a pravých) jaterních kanálků, které odvádějí žluč z každého jaterního laloku.

Cystická trubice zase pochází ze žlučníku, poté se spojí s běžnou játrou a vytvoří společnou žluč. Ta se skládá ze 4 částí: supraduodenální, retropankreatická, retroduodenální, intramurální. Otevřením na vaterové bradavce dvanáctníku vytváří intramurální část společného žlučovodu ústa, kde se pankreatické a žlučovody spojují do takzvané hepato-pankreatické ampulky.

Nemoci žlučovodů

Žlučové cesty jsou náchylné k různým chorobám, nejčastější z nich jsou popsány níže:

  • Cholelithiasis. Je charakteristický nejen pro žlučník, ale také pro kanály. Patologický stav, který nejčastěji postihuje osoby náchylné k nadváze. Spočívá ve tvorbě kamenů ve žlučovodech a močovém měchýři v důsledku stagnace žluči a metabolických poruch určitých látek. Složení kamenů je velmi různorodé: je to směs žlučových kyselin, bilirubinu, cholesterolu a dalších prvků. Kameny ve žlučovodech často nezpůsobují pacientovi výrazné nepohodlí, a proto lze jejich přepravu počítat na roky. V jiných situacích je kámen schopen ucpat žlučovody, poškodit jejich stěny, což vede k zánětu žlučovodů, který je doprovázen jaterní kolikou. Bolest je lokalizována v oblasti v pravém hypochondriu a vyzařuje do zad. Často je doprovázeno zvracením, nevolností, vysokou horečkou. Léčba tvorby kamenů ve žlučovodech často zahrnuje stravu bohatou na vitamíny A, K, D, nízkokalorickou a kromě potravin bohatých na živočišné tuky;
  • Dyskineze. Běžné onemocnění, při kterém je narušena motorická funkce žlučových cest. Je charakterizována změnou tlaku žluči v různých částech žlučníku a potrubí. Dyskineze mohou být jak nezávislými chorobami, tak doprovázet patologické stavy žlučových cest. Příznaky dyskineze jsou pocit těžkosti a bolesti v pravé horní části břicha, ke kterému dochází 2 hodiny po jídle. Může se také objevit nevolnost a zvracení. Léčba žlučovodů dyskinezí způsobenou neurotizací se provádí pomocí prostředků zaměřených na léčbu neuróz (především kořene kozlíku lékařského);
  • Cholangitida nebo zánět žlučovodů. Ve většině případů se pozoruje u akutní cholecystitidy, ale může to být také nezávislé onemocnění. Projevuje se ve formě bolesti v pravém hypochondriu, horečky, silného pocení, často doprovázeného záchvaty nevolnosti a zvracení. Žloutenka se často vyskytuje na pozadí cholangitidy;
  • Akutní cholecystitida. Zánět žlučovodů a žlučníku v důsledku infekce. Stejně jako kolika je doprovázena bolestí v pravém hypochondriu, horečkou (od subfebrilu po vysoké hodnoty). Kromě toho dochází ke zvýšení velikosti žlučníku. Zpravidla se vyskytuje po bohatém příjmu tučných jídel, konzumace alkoholu;
  • Cholangiokarcinom nebo rakovina žlučovodů. Intrahepatální distální žlučové cesty, stejně jako ty, které se nacházejí v oblasti jaterního hilu, jsou náchylné k rakovině. Riziko vzniku rakoviny se zpravidla zvyšuje s chronickým průběhem řady onemocnění, včetně cysty žlučových cest, kamenů ve žlučovodech, cholangitidy atd. Příznaky onemocnění jsou velmi různorodé a mohou se projevit ve formě žloutenky, svědění v oblasti potrubí, horečky, zvracení nebo nevolnosti a další. Léčba se provádí odstraněním žlučovodů (pokud je velikost nádoru omezena vnitřním lumen kanálků) nebo pokud se nádor rozšířil mimo játra, doporučuje se odstranit žlučovody postiženou částí jater. V tomto případě je možná transplantace jater dárce.

Metody vyšetřování žlučovodů

Diagnóza onemocnění žlučových cest se provádí pomocí moderních metod, jejichž popisy jsou uvedeny níže:

  • intraoperační haledo- nebo cholangioskopie. Metody vhodné pro stanovení choledochotomie;
  • ultrazvuková diagnostika s vysokou mírou přesnosti odhalí přítomnost kamenů ve žlučovodech. Metoda také pomáhá diagnostikovat stav stěn žlučových cest, jejich velikost, přítomnost kamenů atd.;
  • duodenální intubace je metoda, která se používá nejen pro diagnostické účely, ale také pro lékařské účely. Spočívá v zavedení stimulů (obvykle parenterálních), stimulaci kontrakce žlučníku a uvolnění svěrače žlučovodu. Postup sondy podél zažívacího traktu způsobuje uvolňování sekrece a žluči. Posouzení jejich kvality spolu s bakteriologickou analýzou poskytuje představu o přítomnosti nebo nepřítomnosti konkrétního onemocnění. Tato metoda vám tedy umožňuje studovat motorické funkce žlučových cest a identifikovat ucpání žlučových cest kamenem.

Nemoci žluči a jater

10% sleva na operaci

Žluč, která se produkuje v játrech, vstupuje do žlučníku a žlučovodů prostřednictvím jaterního kanálu. Část žluči společným kanálem je okamžitě odeslána do dvanáctníku. Někdy se v tomto systému vyskytnou poruchy, které lze okamžitě identifikovat podle charakteristické bolesti v pravém hypochondriu. Povaha této bolesti je spojena s typem onemocnění. Například v přítomnosti velkých kamenů ve vylučovacích kanálech člověk pociťuje bodavé a řezné bolesti.

Nemoci žluči a jater a jejich projevy

Příčiny onemocnění žlučovodů:

  • paraziti;
  • nádory sliznice a submukózy;
  • heterogenní konzistence žluči;
  • poškození potrubí kalcifikacemi.

Hlavní rizikovou skupinou jsou ženy, protože u nich je větší pravděpodobnost hormonálních problémů než u mužů a nadváha.

Zablokované kanály

Nejčastěji jsou kanály ucpané kvůli onemocnění žlučových kamenů. Obstrukce může také vést k nádoru, zánětu stěn potrubí, cystám, helminthické invazi, bakteriální infekci.
Zúžení potrubí (striktury)

Hlavním důvodem této patologie je podstoupená operace k odstranění žlučníku nebo nádoru, cysty v potrubí. Po dlouhou dobu po operaci přetrvává zánět, který vede ke zúžení. Pacient ztrácí chuť k jídlu, pociťuje bolest na pravé straně, jeho tělesná teplota stoupá.

Potěry a jizvy

Stěny potrubí jsou nahrazeny jizvou v důsledku zánětu způsobeného sklerotizující cholangitidou. V důsledku toho je narušen odtok žluči, absorbuje se do krve a stagnuje v žlučníku. Nejsou žádné příznaky, ale jak nemoc postupuje, jaterní buňky odumírají..

Puffiness

Stěny žlučovodů jsou hustší kvůli katarálnímu zánětu. V tomto případě dochází k přeplnění krevních cév, sliznice potrubí bobtná, na stěnách se hromadí leukocyty, exfoliuje epitel. Toto onemocnění se často stává chronickým. Zároveň neustále bolí, aby pocítil nepohodlí na pravé straně, trápí ho nevolnost, dochází ke zvracení.

Cholelithiasis

Kameny v žlučovém systému se tvoří v důsledku stagnace žluči ve žlučníku a zhoršeného metabolismu cholesterolu. K léčbě jsou předepsány léky, pod jejichž vlivem kameny opouštějí žlučník kanály. Současně pacient pocítí bodnou, řeznou bolest na pravé straně. Velký kámen může potrubí částečně nebo úplně zablokovat. Tomu se říká křeč žlučníku. Jeho příznaky jsou bolest, nevolnost, zvracení..

Nádory a metastázy u rakoviny

Klatskinův nádor se často vyskytuje u starších pacientů s problémy se žlučovým systémem. V 50% případů se tvoří zhoubný nádor ve společném žlučovodu. Pokud není léčen, objeví se metastázy, které ovlivňují regionální lymfatické uzliny, pankreas a játra. Nemoc lze detekovat v rané fázi, pokud nejsou ignorovány příznaky: bolest v pravém horním kvadrantu, která vyzařuje do krku a lopatky.

Paraziti

V žlučníku a vývodech se mohou objevit motolice, lamblie, motolice. Způsobují chronický zánět stěn žlučníku, narušují kontraktilní funkci kanálků.

Dyskineze

U tohoto onemocnění je narušena konzistence kontrakcí stěn žlučníku a jeho kanálů. Výsledkem je, že žluč vstupuje do dvanáctníku v deficitu nebo přebytku, což narušuje proces trávení a asimilaci živin.

Cholangitida

K zánětu žlučovodů dochází, když jsou ucpané nebo jsou sekrece jater infikovány bakteriemi. Existují tři typy zánětu:

  • akutní, který vznikne neočekávaně - člověk má bolesti hlavy, kůže zežloutne, v pravém hypochondriu se objeví bodavá bolest, která vyzařuje do ramene a krku;
  • chronický - syndrom mírné bolesti vpravo, horečka, nadýmání horní části břicha;
  • sklerotizace - nejsou žádné příznaky, a pokud se neléčí, dojde k selhání jater, které nelze vyléčit.

Expanze

Nejčastěji se vyskytuje v důsledku zvýšené kontraktility stěn žlučníku. Existují i ​​další důvody - zablokování společného potrubí nádorem nebo kamenem, nesprávná funkce svěrače. V důsledku toho stoupá tlak v žlučovém systému, kanály se rozšiřují.

Biliární atrézie

Jedná se o zablokování nebo nepřítomnost žlučových cest. Toto onemocnění se vyskytuje u novorozenců. U dítěte se kůže stává žlutozelenou, moč ztmavne a výkaly se stávají bílošedými. Pokud se patologie neléčí, dítě nebude žít déle než rok a půl..

Metody diagnostiky onemocnění žlučových cest

  • Biochemické, klinické, imunologické krevní testy. Ukazují zánět a chování slinivky břišní a jater..
  • Coprogram - ukazuje, jak jsou tuky, bílkoviny a sacharidy tráveny ve střevech.
  • Vyšetření rektálního hlenu na parazity nebo sondy s odběrem materiálu pro laboratorní výzkum.
  • Ultrazvuk jater, pankreatu (endoskopický) k detekci nádorů, cyst, posouzení velikosti a umístění orgánů.

Metody léčby

Terapie má být komplexní - dieta a léky, v obtížných případech je indikována operace.

Konzervativní terapie

Pacientům je podle Pevznera přiřazena tabulka č. 5. Smažená jídla, mastná jídla, alkohol, sycené nápoje a potraviny, které způsobují plyn, jsou ze stravy vyloučeny. Hlavním cílem této stravy je snížit zátěž na žlučový systém a zabránit prudkému odtoku žluči. Pokud není silná bolest, můžete jíst jako obvykle, ale bez škodlivých potravin. Jídlo by mělo být rozmanité a úplné. Musíte jíst 4-6krát denně v malých porcích. Dieta musí být kombinována s příjmem vitamínů skupiny B, stejně jako E, K, A, C.

  • Choleretické léky.
  • Širokospektrální antibiotika.
  • Antispazmodika.
  • Odvykání kouření a aktivní životní styl.

Chirurgická operace

Operace se provádí, když je třeba odstranit nějakou překážku. Může to být cysta, nádor, jizva. U různých nemocí se používají různé metody:

  • Drenáž podle Praderi - se provádí při vytváření umělého spojení mezi tenkým střevem a žlučovodem, aby nedošlo k zúžení operované oblasti. Provádí se také po odstranění žlučníku k udržení normálního tlaku ve společném žlučovodu.
  • Stentování - když se zúží potrubí, je do něj vložen rozšiřující se stent - tenká trubička vyrobená z kovu nebo plastu. Stent obnovuje průchodnost.
  • Endoskopická papilosphincterotomie - jemná operace k odstranění kamenů z kanálků pomocí speciální sondy.

Telefonicky zadejte další informace +7 (812) 435 55 55 nebo vyplňte online formulář - správce vás bude kontaktovat, aby potvrdil schůzku.

„CM-Clinic“ zaručuje úplnou důvěrnost vašeho odvolání.

O žlučovodech

O žlučovodech lze říci mnoho zajímavých věcí. Koneckonců, jedná se o celý dopravní systém, který dodává žluč na místo určení.!

Jaké jsou tyto kanály, jaké jsou, k čemu slouží a jaká je jejich struktura?

Co to je - žlučové cesty?

Žlučovody jsou celý systém trubicových útvarů, podél kterých se žluč pohybuje z místa jejího vzniku do místa použití. Žluč se tvoří, jak je známo, v játrech a používá se v duodenu. Proto se žlučovody táhly od jater k dvanáctníku.

Jedná se o druh potrubí, kterým se každou minutu pohybuje žluč vytvořená v játrech. A toto potrubí se skládá ze dvou částí: intrahepatálních a extrahepatálních žlučovodů.

Intrahepatální žlučové cesty

Intrahepatální žlučovody se nacházejí, jak naznačuje jejich název, v jaterní tkáni. Jaterní buňky nejsou uspořádány náhodně, ale jsou uspořádány úhledně do řad nebo „paprsků“. Jsou to stěny těchto buněk, uložené do „paprsků“, které tvoří nejmenší žlučové cesty. Tady v těchto drobných kanálcích vstupuje hotová žluč z jaterních buněk.

Tento malý systém je několik řad úhledně naskládaných jaterních buněk a ve středu jejich malého žlučovodu s krevními cévami se nazývá jaterní lalok.

Hepatální lalok je strukturní a funkční jednotkou jater. Celá játra se skládají z takových lalůčků a v játrech je jich obrovské množství..

Buňky každého malého laloku jater nepřetržitě produkují žluč a dávají ji do nejmenšího nitrobuněčného žlučovodu. Prostřednictvím tohoto potrubí se žluč pohybuje dále - do interlobulárního žlučovodu. Tento kanál je tvořen fúzí několika intralobulárních kanálků. Tyto kanály jsou užší a širší.

Nejpodrobnější informace o každém lékaři, fotografie, hodnocení, recenze, rychlé a pohodlné jmenování.

Interlobulární kanály, které se navzájem spojují, tvoří ještě větší kanály - segmentové. Segmentové se také slučují do sektorových. A sektorové, které se navzájem spojují, tvoří dva poměrně velké lobární kanály - pravý a levý jaterní kanál.

Extrahepatální žlučové cesty

Z pravého a levého jaterního kanálu začíná druhá část systému žlučovodů - extrahepatální.

Tato část je pojmenována tak, protože její kanály, které ji tvoří, již jdou za játra. Tato část systému zahrnuje kromě pravého a levého jaterního kanálu i běžné jaterní, cystické a běžné žlučovody..

Dva lobární kanály - pravé a levé - splývají a tvoří společný jaterní kanál. Cystická trubice, která nese žluč ze žlučníku, proudí do společného jaterního kanálu. Na soutoku běžných jaterních a cystických kanálků se vytvoří společný žlučovod.

Společný žlučovod je největší a je koncovou částí systému žlučovodů. Je to on, kdo proudí do dvanácterníku, kde se žluč aktivně účastní trávení.

Když už mluvíme o žlučovodech, nelze říci, že se nejedná o jednoduchý systém trubek, kterými pasivně protéká žluč. Potrubní systém nejen umožňuje žluči vstoupit do dvanáctníku, ale zajišťuje jeho včasné dodání a ve správném množství.

Ventilový systém a skladování žluči

V systému žlučovodů existuje řada takzvaných svěračů nebo, v běžné řeči, ventilů. Kromě toho má tento systém zásobník na žluč - žlučník.

Jde o to, že žluč je produkována jaterními buňkami neustále a nepřetržitě. Bez ohledu na to, zda člověk právě jedí nebo ne. A potřebujete žluč v dvanáctníku, pouze když tam vstoupí jídlo. Koneckonců, žluč se aktivně podílí na trávení potravy. O jeho roli v trávení se dočtete v článku „Hodnota žluči pro lidské tělo“.

K zajištění včasného a dostatečného odtoku žluči do duodena jsou zapotřebí ventily a žlučník.

Systém chlopní ve žlučovodech ve spojení s žlučníkem brání ztrátě žluči ve střevě, když v dvanáctníku není žádné jídlo.

A stejný ventilový systém a žlučník poskytují dostatek žluči v okamžiku, kdy je v dvanáctníku jídlo, které je třeba trávit..

Jak se to stalo??

Každá chlopně je poměrně silná kruhová svalová vrstva. Tyto kruhové svaly pokrývají potrubí na konkrétním místě. Když se stáhnou, tyto svaly se stáhnou a uzavřou potrubí stejným způsobem, jakým lano stlačuje a uzavírá vak. V tomto případě se přirozeně zastaví pohyb žluči..

Když se svěrač uvolní, kanál se otevře a umožní žluči proudit požadovaným směrem.

Když člověk nejí a jeho žaludek a dvanácterník jsou prázdné, svěrače blokují běžný žlučovod a brání žluči ve vstupu do střev.

Současně se otevírá svěrač umístěný u vchodu do žlučníku. Žluč vstupuje do žlučníku a hromadí se v něm.

Ale jakmile člověk sní, svěrač společného žlučovodu se uvolní, žlučník se stáhne a žluč se vrhne do střeva, kde to čeká práce.

V tomto článku jsem řekl jen to nejdůležitější o žlučovodech. Ale tohoto tématu se dotkneme více než jednou. A s největší pravděpodobností již v příštím článku.

Hodně štěstí!

Máte otázky?

Můžete se mě zeptat zde nebo lékaře vyplněním formuláře, který vidíte níže.

TYPY GALERIE

Žlučovody tvoří systém kanálů, které přenášejí žluč - jediný exokrinní produkt z jater (P) do lidského duodena. Žlučovod lze rozdělit do následujících částí v závislosti na typu žlučovodu:


A. Intrahepatální žlučové cesty.

I. Intralobulární kanály:
1) žlučovody;
2) koncové žlučovody.

II. Interlobulární kanály:
3) žlučovody;
4) interlobulární žlučovody.

B. Extrahepatální žlučové cesty:
5) levé a pravé lobární žlučovody;
6) běžný jaterní vývod;
7) cystická trubice;
8) společný žlučovod.

Interlobulární žlučovody (4) tvoří hojně propojenou síť žlučovodů, do kterých se žlučovody otevírají. Interlobulární žlučovody jsou umístěny uvnitř portálových kanálů. Směrem k bráně jater se zvětšují interlobulární žlučovody a jejich epitel (E) se mění z jednovrstevného kubického na jednovrstvý prizmatický s nestálými oblastmi vylučujícími hlen.

Epiteliální buňky mají kulatá nebo eliptická jádra, vyvinutější mitochondrie než buňky žlučovodů a dobře definované Golgiho komplexy. Cytoplazma obsahuje mikropinocytické vezikuly a někdy krystaly cholesterolu.

Buňky leží na bazální membráně a na svých apikálních pólech mají mikroklky.

Mezibuněčné kontakty se uskutečňují spojením komplexů a několika interdigitací. Jelikož se kalibr interlobulárních žlučovodů postupně zvyšuje, jsou obklopeny volnou pojivovou tkání - lamina propria (LN) obsahující elastická vlákna a buňky hladkého svalstva. Hlavní interlobulární žlučovody splývají v jaterním hilu (B) a tvoří levý a pravý lobulární žlučovod (5).

Směrem ke společnému žlučovodu jsou vrstvy ve stěně extrahepatálních žlučovodů silnější a diferencovanější.

Společný žlučovod (8) je trubice o délce asi 6–8 cm a průměru 3–5 cm. Začíná od bodu, do kterého do ní vniká cystické potrubí (7). a končí v ampulce hepato-pankreasu. Společné žlučovody charakterizují následující vrstvy:

• sestává z jednovrstvého prizmatického epitelu (E) a lamina propria (LP) tvořené volnou pojivovou tkání bohatou na elastická vlákna;

• - zpočátku neúplná vrstva spirálovitě nebo kruhově orientovaných svazků buněk hladkého svalstva (C) Ve stěně duodena se stává úplnou a tvoří svalový svěrač společného žlučovodu;

Extrahepatální žlučové cesty

Přední břišní stěna je ohraničena pobřežním obloukem shora, spodní hranou symfýzy, tříselnými záhyby a kyčelním hřebenem zespodu.

Přívod krve do pánevních orgánů zajišťují cévy vystupující z břišní aorty, umístěné retroperitoneálně na páteři nalevo od středové čáry. Břišní aorta na úrovni III-IV bederních obratlů (na úrovni projekce pupku nebo mírně vyšší) je rozdělena na běžné iliakální tepny. P.

Hlavní vláknové prostory pánve jsou umístěny ve druhém patře pánve (subperitoneální). Existují dvě skupiny buněčných tkáňových prostorů: parietální a viscerální buněčné prostory.

Zdá se, že konečník a urogenitální orgány spočívají v misce malé pánve nad svalem levator ani (obr. 1). Močovody sestupují do pánve v retroperitoneálním prostoru, obklopené fascie, které jsou prodloužením renální fascie. Močovody procházejí vnějšími iliakálními tepnami.

Perineum uzavírá východ z pánevní dutiny, což je jeho spodní stěna. V chirurgické anatomii je oblast ohraničená vpředu dolními větvemi stydkých kostí a větvemi sedacích kostí, v dolních stydkých oblastech - ischiálními tuberkulózami a sakrohlízovými vazy, zadní částí křížové kosti a coxus, super.

Pánevní bránice se skládá ze svalu, který zvedá konečník, jehož vlákna se obloukovitě táhnou od zadní plochy dolních větví stydkých kostí a po stranách - od klenby šlachy (tvořené zesílením fascie vnitřního obturátorového svalu) směrem k kostrči a ze tří spárovaných svalů.

Rektum (konečník) - je konečná, šestá část tlustého střeva, je zcela umístěna v pánevní dutině, leží na její zadní stěně, tvořené křížovou kostí, kostrčí a zadním pánevním dnem a v perineu (regio analis).

GALERIE

Žlučovody jsou soustavou kanálků, které odvádějí žluč z jater a žlučníku do dvanácterníku. Rozlišujte mezi intrahepatálními (viz. Játra) a extrahepatálními žlučovými cestami.

Obsah

  • 1 Srovnávací anatomie
  • 2 Embryologie
  • 3 Anatomie
  • 4 Histologie
  • 5 Fyziologie
  • 6 Výzkumné metody
    • 6.1 Výzkum radioizotopů
  • 7 Patologie
    • 7.1 Malformace
    • 7.2 Poškození
    • 7.3 Nemoci
    • 7.4 Nádory
  • 8 Předoperační příprava, pooperační období

Srovnávací anatomie

Všichni obratlovci, počínaje rybami, mají játra rozdělená na 2 laloky, žlučník a extrahepatální žlučovody: běžnou jaterní, cystickou a běžnou žluč, která proudí do středního střeva. U některých druhů ryb, ptáků a savců (kopytníků) kvůli redukci žlučníku chybí cystické potrubí a běžný jaterní kanál je značně rozšířen. U jiných druhů ptáků cystická a běžná jaterní potrubí, aniž by vytvářela společnou žluč, proudí do střeva odděleně; navíc u nich, stejně jako u některých kopytníků, vstupuje žluč z pravého laloku jater speciálním kanálkem (ductus hepatocysticus) přímo do žlučníku. U savců je počet jaterních kanálků, které tvoří společný jaterní kanál, odlišný kvůli rozdělení jater na anatomicky nezávislé laloky..

Embryologie

Záložka extrahepatálních žlučových cest u lidí se nachází ve 4. až 5. týdnu. vývoj ve formě epitelových šňůr obklopených vrstvou nediferencovaného mezenchymu. V tomto případě roste zárodek cystického vývodu z anlage primárního žlučníku a zárodek jaterního a běžného žlučovodu vyrůstá z jaterního divertikula. Na konci 5. a 6. týdne. vývoj v záložkách potrubí, vytvářejí se mezery.

7. týden. Při vývoji je stěna kanálků tvořena sliznicí lemovanou: jednořadým válcovitým epitelem a vrstvou mezenchymu obsahující kruhově umístěné buňky podobné hladkému svalstvu. Do 10. - 11. týdne. vývojem se konečně vytvoří extrahepatální kanály. Rozdíly v intenzitě vývoje a ve směru růstu análních kanálků způsobují významnou variabilitu anatomických forem spojení žlučovodů..

Anatomie

Rozlišujte následující extrahepatální žlučové cesty: dva jaterní kanály opouštějící játra (viz) a odvádějící žluč z jejích laloků, společná játra, která je výsledkem spojení jater, žlučníku, odklonění žluči ze žlučníku (viz) a společné žluči spojením běžných jaterních a cystických vývodů.

Jaterní kanály jsou obvykle reprezentovány dvěma: levým a pravým (ductus hepatici sinister et dexter). Levý jaterní kanál je dlouhý 1,5-2,3 cm, průměr. 0,3-1,1 cm se nachází v bráně jater nad portální žílou za čtvercovým lalokem. Skládá se z postranní větve (ramus lat., PNA) pocházející z II a III segmentu jater, mediální větve (ramus med., PNA) pocházející z IV segmentu a levého vývodu laloku caudate (ductus lobi caudati sinister, PNA), přicházející z levé strany segmentu I. Pravý jaterní kanál je dlouhý 0,5 - 1,3 cm, průměr. 0,2-1,0 cm, procházející v bráně jater nad pravou větví portální žíly, je vytvořena z přední větve (ramus ant., PNA), která odvádí žluč od segmentů V-VI, zadní větve (ramus post., PNA) - od Segmenty VII, VIII a pravý kanál kaudátového laloku (ductus lobi caudati dexter, PNA), čekající z pravé části segmentu I. Někdy je běžný jaterní kanál vytvořen z několika jaterních kanálků (3–5), přičemž játra zůstávají nezávisle na sobě. Občas zcela chybí pravý nebo levý jaterní vývod a sektorové nebo segmentové vývody proudí buď do stávajícího lobární (druhá polovina jater) nebo do společného jaterního vývodu.

Cystická trubice (ductus cysticus) začíná od krku žlučníku, probíhá zprava doleva, nahoru a dolů až ke spojnici se společným jaterním kanálkem. Na samém začátku potrubí ji před sebou protíná tepna žlučníku (a. Cystica), která slouží jako vodítko pro operace žlučníku. Tady za kanálem je pravá větev jaterní tepny. Nalevo od kanálu v hepato-duodenálním vazu jsou pravé jaterní a běžné jaterní kanály. Interpozice cystického vývodu a společného jaterního vývodu se může značně lišit (obr. 1), což má praktický význam pro chirurgické zákroky na žlučových cestách. Spojení cystických a běžných jaterních kanálků obvykle nastává v hepato-duodenálním vazu a méně často za duodenem. Délka cystického vývodu u dospělých je 3–7 cm (průměr 4,5 cm) a průměr. 0,3-0,5 cm (průměr 0,35 cm); u dětí ve věku 1 - 7 let je průměrná délka potrubí 2,7 cm, průměr. 0,23 cm a u dětí ve věku 7–14 let je délka potrubí průměrně 3,8 cm s průměrem. 0,27 cm.

Běžný žlučovod (ductus choledochus), vytvořený spojením cystických a běžných jaterních kanálků, je rozdělen na 4 části: supraduodenální, umístěný nad duodenem (viz), retroduodenální, ležící za horní částí střeva, retropankreatický, umístěný za hlavou pankreatu.) a intramurální, kde potrubí šikmo proráží zadní stěnu sestupné části duodena (obr. 2). Délka obecné žlázy je v průměru 6-8 cm, ale existují také krátké (až 2 cm) a delší (až 12 cm), což závisí na úrovni jejího vzniku; pr. 0,5 - 1 cm (průměr 0,65 cm). U dětí do 7 let je průměrná délka celkové ženy p. 3 cm s dia. 0,3 cm a u dětí ve věku 7–14 let 5 cm a 0,4 cm. Supraduodenální část obecné žlázy (pars supraduodenalis) dlouhá 0,3–3,2 cm obvykle prochází pravým okrajem hepato-duodenálního vazu napravo od portální žíly, kde lze potrubí cítit uchopením vazu palcem a ukazováčkem; vzácněji kanál leží před portální žílou nebo před jaterní tepnou. Anatomické vztahy mezi běžnými jaterními, cystickými a běžnými žlučovými cestami, portální žílou, vlastní jaterní tepnou a jejími větvemi jsou zobrazeny barevně. obr. 4-6. Retroduodenální část obecné žlázy (pars retroduodenalis), v průměru 1,5–2 cm dlouhá, přechází napravo od pyloru za horní část duodena, napravo od portální žíly. Retropankreatická část potrubí (pars retropancreatica) dlouhá 2,5 - 3 cm je umístěna podél zadní pravé plochy sestupné části dvanácterníku za hlavou slinivky břišní; nalevo a za kanálem je portální žíla. Občas se tato část obecné žlázy nachází v tloušťce hlavy slinivky břišní. Takové rysy vztahu obecného žlázového útvaru a hlavy pankreatu určují možnost komprese potrubí a výskyt obstrukční žloutenky v nádorech hlavy žlázy. Intramurální část společného žlučovodu (pars intramuralis) je nejkratší (1,3 - 1,8 cm), proráží zadní stěnu sestupné části duodena a ústí do ní na velké papile duodena (papilla duodeni major, PNA; papilla Vateri), v Kromu se tvoří ampulka jater-pankreasu (ampulla hepatopancreatica, PNA) - společná ústa žlučovodů a pankreatu (obr. 3). Někdy se běžné žlučovody a pankreatické kanály otevírají na velké papile se společným otvorem, ale uvnitř jsou oddělené, aniž by vytvářely ampule, nebo jdou odděleně a otevírají se dvěma otvory.

Je možné sloučit běžný Zh. Předmět s dalším pankreatickým vývodem (ductus pancreaticus accessorius). Nastíněné podrobnosti vztahu mezi běžnými žluči a pankreatickými kanály mají velký význam při analýze příčin porušení vylučování žluči a pankreatické šťávy do duodena..

Inervace J. p. provádí se větvemi plexu jaterního nervu (plexus hepaticus).

Přívod krve do žlázy je prováděn mnoha malými kmeny pocházejícími z vlastní jaterní tepny a jejích větví. Výtok krve ze stěny potrubí jde do portální žíly. Lymfodrenáž z žlázy prochází lymfatickými cévami umístěnými podél potrubí do jaterní končetiny, uzly umístěnými podél portální žíly. Existuje úzké spojení mezi lymfou, cestami žlučníku, slinivkou břišní a játry.

Histologie

Stěna oblasti žaludku se skládá ze 3 membrán: slizniční, svalové a vnější. Sliznice (sliznice tunica) je lemována jednovrstvým (vysokým) prizmatickým epitelem, který má vlastnosti pinocytické aktivity. Epiteliální buňky jsou bohaté na lysosomy a mitochondrie, které jsou koncentrovány hl. přílet v jejich apikální části. Duktální epitel může funkčně provádět sekreci (sliznice žlučovodů) i resorpci. Existují také pohárové buňky, jejichž počet se prudce zvyšuje se zánětem potrubí. Povrch sliznice kanálků je do značné míry hladký, ale v některých oblastech vytváří záhyby: spirálový záhyb (plica spiralis) - v cystickém vývodu několik kapesních záhybů - v distální části běžného g.p. (tyto záhyby extrémně komplikují nebo znemožňují sondování potrubí ze strany dvanáctníku). Svalovou membránu (tunica muscularis) tvoří svazky buněk hladkého svalstva umístěné hl. přílet spirálovitě, stejně jako elastická a kolagenová vlákna, orientovaná v kruhových a v menší míře v podélných směrech, v důsledku čehož se tato skořápka někdy nazývá fibromuskulární (tunica fibromuscularis). Obecně je svalová membrána lépe vyjádřena a je reprezentována dvěma vrstvami - vnější a vnitřní; mezi nimi leží autonomní (autonomní) intermuskulární nervový plexus, který obsahuje nervové buňky. Při soutoku jaterních kanálků do běžných jater tvoří soustředné akumulace svalových vláken jakýsi svěrač - fyziologický svěrač Mirissi. Zesílení svalové membrány je zaznamenáno i na jiných místech: v cystickém vývodu - při opuštění hrdla močového měchýře obecně žlučníku - v jeho intramurální části. Nejsložitější je svalový aparát intramurální části obecného g.p., kde se rozlišují dva kruhové svěrače - svěrač obecného g.p. (m svěrač ampullae hepatopancreaticae, PNA). Tyto svěrače v kombinaci s svěračem pankreatického vývodu tvoří kombinovaný svěrač popsaný R. Oddim. Vnější plášť (tunica externa) kanálů je tvořen uvolněnou volnou pojivovou tkání. Obsahuje cévy a nervy, vaskularizující a inervující kanály.

Fyziologie

Pohyb žluči (viz) v žlučových cestách nastává v důsledku sekrečního tlaku jater, motility žlučníku a závisí na stavu svěrače krku žlučníku a svěrače hepato-pankreatické ampulky; důležitý je také tón stěn žlučovodů. Ačkoli názor, že peristaltika se aktivně podílí na postupu žluči do duodena, je kontroverzní, mnoho autorů [PL Mirizzi, Wildegans atd.] Připouští, že svalová vlákna ve stěnách ženy n. poskytnout jejich peristaltiku. Mirissiho svěrač nepochybně hraje aktivní roli, protože brání zpětnému toku žluči během kontrakce žlučníku a vrhání intestinálního obsahu do J. položky po uložení. - kish. anastomóza.

Metody výzkumu

Podrobná anamnéza a klín, obrázek často, bohužel, neumožňuje plně identifikovat příčiny poruch žlučového systému a úplná diagnostika onemocnění žlučníku je možná pouze na základě důkladného vyšetření pacienta, řez musí někdy během operace pokračovat.

Mezi laboratorními výzkumnými metodami je důležité duodenální sondování (viz), kdy lze nalézt známky zánětu předmětu (leukocyty, buňky epitelu vývodu), nádorové buňky, lamblia a další paraziti. Absence žlučových pigmentů ve stolici může vysvětlit povahu žloutenky. Důležité jsou také různé funkční testy jater (viz. Játra). Pro posouzení stavu Zh.p. je však důležitá rentgenová vyšetřovací metoda, včetně rentgenové kinematografie (viz), která umožňuje dynamicky studovat funkci Zh.p..

Rentgenové vyšetření žlučovodů spočívá v identifikaci morfologických a funkčních změn v nich pomocí rentgenového záření: cholegrafie (viz), cholangiografie (viz) a cholecystografie (viz). Získaná data se vyhodnotí jejich porovnáním s klínem, obrazem nemoci.

Za přítomnosti příznaků žlučové hypertenze je jedním z hlavních cílů rentgenového vyšetření zjistit příčinu, která brání odtoku žluči žlučníkem. Laparoskopická cholangiografie (pokud selže, pak cholangiografie na operačním stole) umožňuje diferencovat intra- a extrahepatální formy atrézie žlučových kamenů s vrozenou hepatitidou. Velká cysta obecného předmětu Zh. Často dává na rentgenogramu výrazný stín. S cholegrafií je získán přímý obraz obecné Zh.p. a jejích cyst. Vrozené zvětšení intrahepatálního žlučníku je rozpoznáno pomocí cholegrafie s tomografií. Identifikace anomálií v počtu žil, a to zejména aberantních žil, jakož i anomálií v poloze a povaze větvení žil, se provádí pomocí cholangiografie.

Při rozpoznávání poranění J. položky rentgenol mají výzkumné metody druhořadý význam. Kovová cizí tělesa poskytují jasný obraz na konvenčních rentgenových snímcích. Nekontrastující cizí tělesa lze detekovat pouze pomocí cholangiografie

Chronická cholangitida vede k nerovnoměrné expanzi a zúžení žlučníku a vytváří nepravidelnosti v jejich obrysech na cholangiogramech. U primární sklerotizující cholangitidy není lumen kanálků nad zúžením rozšířen, což odlišuje rentgenový obraz sklerotizující cholangitidy od kamene nebo nádoru..

Obrázek píštěle spojující žaludek se žaludkem nebo střevy, stejně jako uměle vytvořená biliodigestivní anastomóza, je pouze orientační. Na rentgenogramech na pozadí jater jsou určeny žlázy naplněné plynem (obr. 4, a). Kontrastní suspenze ze žaludku nebo střeva prochází píštělí do střeva (obr. 4, b).

Kameny žlučovodů jsou rozpoznány na konvenčním rentgenovém záření, pokud obsahují dostatečné množství uhličitanu vápenatého. Diagnostika je usnadněna v přítomnosti několika kamenů, seskupených podle průběhu žlučníku, jater nebo obecného žlučníku. Hlavní metodou předoperační detekce duktálních kamenů je cholegrafie. Kameny způsobují na cholegramech defekty výplně ve stínu žaludku. Tyto defekty (obr. 5) jsou lépe viditelné na tomogramech (viz tomografie).

Při cholangiografii během a po operaci jsou kameny určovány přímými a nepřímými příznaky. Přímým znamením je obraz samotného kamene ve formě defektu výplně ve stínu potrubí. Pokud kámen zcela ucpá potrubí, je postup kontrastní látky pozastaven; na místě, kde se stín prolomí, se objeví defekt ve formě menisku nebo kopule. Mezi nepřímé příznaky patří: zvětšení žlučníku, opožděný přechod nebo nedostatek přechodu kontrastní látky do dvanácterníku, únik kontrastní látky do intrahepatálních kanálků.

U ascariázy ascaris pronikl do žlučovodů a na cholangiogramech způsobil zablokování jednotlivých kanálků nebo jejich stužkovité vady..

Rakovina žlučníku je určena zúžením nebo okluzí potrubí na cholangiogramech. S arteriografií, sítí tzv. nádorové cévy v postižené oblasti.

V diagnostice onemocnění Zh. Položka hraje určitou roli peritoneoskopie (viz) a zejména duodenoskopie (viz) pomocí různých diagnostických technik, včetně retrográdní katetrizace Zh. Položky prostřednictvím duodenoskopu. Kombinace retrográdní katetrizace žaludku pomocí duodenoskopu se zavedením kontrastního média do nich katétrem se simultánní rentgenografií umožňuje získat velmi demonstrativní snímky odrážející stav žaludku. Pro objasnění povahy onemocnění jsou velmi důležité vyšetřovací metody prováděné během operace: intraoperační cholangiografie, choledochoskopie (viz) a manometrie Zh. položky (viz cholangiomanometrie).

Radioizotopový výzkum

Radiochografie, scintigrafie hrají pomocnou roli při hodnocení stavu žaludku. Radioizotopová cholegrafie (viz) je založena na schopnosti jater zachytit se z krve a vylučovat některé značené sloučeniny (bilignost, bengálská růžová atd.) Žlučí. Po intravenózním podání těchto léků na prázdný žaludek s aktivitou 0,3 μcurie na 1 kg tělesné hmotnosti se opakovaně měří intenzita záření nad žlučovými cestami, přičemž se určuje akumulace a vylučování radioaktivní žluči z nich. Pro diferenciální diagnostiku je důležité, aby v případě onemocnění jater (např. S ​​hepatitidou) poklesla krevní clearance a akumulace radiofarmaka v játrech, ale jeho vylučování do střeva zůstalo; s porážkou položky žaludku (například s obstrukční žloutenkou) tok léčiva do střeva prudce klesá nebo chybí, a na scintipotogramech získaných gama kamerami (viz scintigrafie) jsou někdy viditelné zvětšené položky žaludku. ! v diagnostice biliární atrézie.

A. S. Belousov et al. (1970) navrhli měřit radioaktivitu žluči opouštějící duodenum pomocí sondy zavedené distálně od velké duodenální papily s počítadlem výtoku plynu na konci. Po intravenózním podání 25 μcurie Rose Bengal, značeného 131 I, se pulzy počítají každé 2-3 minuty. do 3 hodin. V patole jsou pozorovány různé změny v plánu vylučování žluči. Nejčastěji má křivka plošší průběh než obvykle.

Patologie

Obecné příznaky naznačující onemocnění žlázy jsou bolest v pravém hypochondriu a epigastrické oblasti; horečka, žloutenka, zimnice, zvětšená játra a často slezina, zrychlené ROE, leukocytóza. V závislosti na povaze a závažnosti patolu, procesu, jeho převládající lokalizaci, klínových změnách, obrazu nemoci, ale v případě organické příčiny porušení jsou nejvíce patognomonickými příznaky příznaky spojené se stagnací žluči.

Vývojové vady

Malformace jsou cca. 8% všech anomálií. Patří mezi ně atrézie, aplázie, hypoplázie, dilatace, divertikuly, zdvojnásobení a posunutí ústí potrubí na neobvyklé místo..

Atrézie žlučovodů - absence lumenu - se vyskytuje u 20–30 tisíc novorozenců, poprvé popsaných v roce 1895 Giese a O. Witzelem. Fetální okluze žlučníku může být způsobena poruchou embryogeneze žlučovodů ve stadiu rekanalizace. Kirchbaum (Kirchbaum) věří, že nitroděložní peritonitida, doprovázená tvorbou adhezí v subhepatálním prostoru, může být příčinou atrézie extrahepatálního Zh. Na základě skutečnosti, že s atrézií žlázové položky se neustále objevují výrazné změny ve stěnách větví jaterní tepny, P. Puri a kol. Spojují vývoj atrézie položky s ischemií jater. Existují různé typy atrézie (obr.6). Atrézie žlučníku může být doprovázena aplázií a atrézií žlučníku. Cévní malformace lze kombinovat s malformacemi jiných orgánů.

Nejcharakterističtějším znakem Zh. Atrézie předmětu je výrazná žloutenka (viz) s acholickou stolicí. Vypadá to na 2-3. Narozeniny dítěte, méně často po 1 - 2 týdnech, postupně se zvyšuje a o 2-3 měsíce. dítě zbarví šafránově žlutě. Stolička s těžkou žloutenkou může získat nažloutlou barvu v důsledku uvolňování pigmentů střevními šťávami, ale reakce stolice na stercobilin je negativní. Slzy jsou také zbarveny žlutě („jantarově“). Od prvních dnů života je moč intenzivně zbarvená a zanechává na plenkách tmavé skvrny. Porucha krvácení vede ke vzniku petechiálních krvácení. Tělesná teplota dítěte zůstává normální, nepřibírá dobře, dochází k úzkosti z plynatosti a svědění. Jak se žloutenka zvyšuje, játra se zvětšují; jeho povrch je hladký, hustý, ostrý. Od 2-3 měsíců. děti mají příznaky portální hypertenze (viz): šel - kish. krvácení, expanze žilní sítě na přední břišní stěně, zvětšení sleziny, ascites. V souvislosti se zhoršenou absorpcí vitamínů A a D rozpustných v tucích se vyvíjí křivice a keratomalacie. Od prvních dnů života dochází ke zvýšení bilirubinu v séru (přímá, rychlá reakce), střední anémii, trombocytopenii. U dětí starších 1 měsíce. cholesterol stoupá, protrombinový index klesá, křivka cukru je zvrácená. Funkce jater během prvního měsíce života je mírně narušena, poté je aktivována transamináza, Veltmannova páska se prodlužuje (viz Veltmannův koagulační test), reakce Takata-Ara se stává pozitivní (viz koagulační testy). V moči je bilirubin stanoven v nepřítomnosti urobilinu a urobilinogenu. Intravenózní cholegrafie příliš nepomůže při diagnostice atrézie žlučníku, protože je narušeno uvolňování kontrastní látky játry. Laparoskopie a punkční biopsie jater jsou důležité, ale v některých případech je konečná diagnóza tohoto defektu stanovena až během operace. Diferenciální diagnostika musí být provedena pomocí fiziolu. žloutenka, hemolytická nemoc novorozenců (viz) a intrauterinní hepatitida (viz).

Léčba atrézie Zh. Položky může být pouze operativní. Očekávaná délka života bez operace je 6-12 měsíců. V roce 1927 W. Ladd poprvé úspěšně operoval dítě s částečnou atrézií J. p. V roce 1948 provedl WP Longmire poprvé u 4 dětí s atrézií všech vnějších F. p. Resekce levé poloviny jater a provedená anastomóza povrch rány žaludkem. Jeden z provozovaných se zotavil. U nás první úspěšnou operaci atrézie Zh. Item provedl GA Bairov v roce 1956. Za optimální období operace se považuje stáří 4–6 týdnů. Provozuschopnost se pohybuje od 10 do 40%. Chirurgická technika závisí na typu atrézie. V případě částečné atrézie extrahepatálního žlučníku se anastomóza aplikuje mezi žlučník nebo zvětšené části žlučníku a duodenum (obr.7), žaludek nebo tenké střevo. V roce 1959 navrhl GA Bairov operaci dvojité hepatostomie: po okrajové resekci pravého a levého laloku jater se provede hepatogastro- a hepatoduodenostomie (viz. Hepatoduodenostomy) nebo hepatoenterostomie. V budoucnu navrhli GA Bairov et al. Hepatoduodenoanastomózu přes žlučník nebo přes rudimentární močový měchýř, ze kterého jsou vytvořeny tunely do pravé a levé poloviny jater, které mají autonomní odtok žluči (obr.8). Špatné výsledky chirurgické léčby atrézie žlučových kamenů lze vysvětlit hlavně pozdní diagnostikou, v jejímž důsledku se vyvíjí selhání jater. Při atrézii intrahepatálních žlučových kamenů není radikální léčba dosud možná. Podle E. W. Fonkaisruda poskytují pokusy o transplantaci jater u tohoto onemocnění průměrné přežití až 104 dnů.

Hypoplázie žlučovodů je vada, když Zh. Předměty jsou tenké prameny s úzkým lumen, což nezajišťuje evakuaci žluči. Extrémně vzácné onemocnění; v literatuře existují jednotlivé popisy této malformace. Klinicky se projevuje acholickou stolicí. Od 5-6 měsíců. intenzita žloutenky klesá, objevují se barevné stolice, ale díky stagnaci žluči se může vyvinout a postupovat biliární cirhóza jater.

Vrozené zvětšení společného žlučovodu (cystické zvětšení, cysta) nastává v důsledku nepřítomnosti svalové vrstvy ve stěně potrubí se zúžením nebo ohnutím kanálu v jeho distální části. Poprvé popsán A. Vaterem v roce 1723. Je charakterizován trojicí známek - paroxysmální bolestí v břiše, doprovázenou výskytem žloutenky a hmatatelnou těsně elastickou formací v pravém hypochondriu, jejíž velikost a konzistence se mohou lišit. Během záchvatu se v moči objevují žlučové pigmenty a stolice se zbarví. Závažnost příznaků závisí na povaze překážky odtoku žluči a stupni expanze potrubí. Cystické zvětšení žlučníku může být komplikováno perforací ztenčené stěny cysty s rozvojem biliární peritonitidy nebo tvorbou fistulózních průchodů mezi kanály a dutými orgány. Diagnóza vrozeného zvětšení obecného žlučníku je potvrzena údaji o duodenální intubaci (pravidelně přijímající velké množství tmavé žluči), údaji o cholangiografii, rentgenografii a pneumoperitoneu. Je nutné provést diferenciální diagnostiku s cystami jater a břišní dutiny, cholelitiázou. Chirurgická léčba spočívá v uložení choledochoduodenoanastomózy, někdy se provádí částečná excize stěny dilatovaného potrubí.

Divertikuly žlučovodů jsou v literatuře popsány formou jednotlivých pozorování, klinicky se projevují stejnými příznaky jako vrozené zvětšení obecného žlučníku. Předoperační diagnostika je možná pomocí cholegrafie.

Zdvojnásobení žlučovodů je zřídka pravdivé, častěji dochází k distálnímu posunu spojení pravého a levého jaterního kanálu, který může nezávisle proudit do dvanácterníku nebo se spojit v dolní třetině hepato-duodenálního vazu. Posunutí místa soutoku žlučovodů se klinicky neprojevuje, ale identifikace těchto anomálií během chirurgického zákroku na játrech, žaludku a žaludku má velký význam pro prevenci ligace a křížení kanálku.

Poškození

Poranění extrahepatálního žlučníku lze uzavřít (při uzavřeném poranění břicha) a otevřít (v důsledku střelných nebo bodných ran nebo během operace).

Poranění žlázy při uzavřeném poranění břicha je spojeno s významnou divergencí jater a duodena v různých směrech s prudkou kompresí v pravém hypochondriu směrovanou zepředu dozadu v důsledku silného úderu. Svou roli hraje také významné zvýšení hydrodynamického tlaku v žlučníku a žlučovodech, které se vyvíjí v době nárazu.

Klín, obraz uzavřených poranění žlučníku je podobný klinice uzavřených poranění žlučníku (viz Žlučník, poranění) a závisí na povaze poškození žlučníku a množství žluči vstupující do břišní dutiny.

Diagnóza ojedinělých uzavřených poranění zevní komory představuje velké obtíže a obvykle se stanoví pouze při laparotomii.

Izolovaná střelná zranění ženy jsou vzácná; během Velké vlastenecké války 1941-1945. nebyly popsány. Izolovaná zranění ocelového předmětu při poranění chladnou zbraní nebo jinými řeznými předměty jsou také extrémně vzácná; obvykle se kombinují s poškozením jater, žaludku, střev.

Během chirurgických operací jsou pozorována náhodná poranění extrahepatálních žlučových kamenů; vyskytují se při odstranění žlučníku, resekuje se žaludek, zejména u nízko položených dvanáctníkových vředů. V souvislosti s výrazným zvýšením počtu cholecystektomií a resekcí žaludku jsou častěji pozorována poranění žaludku během operací. Ker (H. Kehr), S. P. Fedorov, E. V. Smirnov, S. D. Popov a další poznamenávají, že poranění hlavní extrahepatální Zh.p. je pozorováno během operací na žlučových cestách v 0,5 - 1,5 % případů. VV Vinogradov a PI Zima na 2 800 cholecystektomiích poranili obecnou jaterní a obecnou Zh. Položka byla pozorována u 35 pacientů (1,25%). Během resekce žaludku na peptický vřed zaznamenali D.K. Grechishkin a kol. Tuto komplikaci v 8736 operacích v 0,58% případů.

Když je žlučník odstraněn, je častěji pozorováno poškození běžných a pravých jaterních kanálků, stejně jako společného žlučníku na soutoku cystického vývodu, méně často v supraduodenální části. Při resekcích žaludku je obecný žlučník poškozován častěji v retroduodenální a supraduodenální oblasti.

Zranění žlučníku během cholecystektomie jsou způsobena různými důvody: vrozené anomálie a variabilita v umístění žlučníku a žlučovodů; zánětlivě-infiltrační nebo jizevnaté změny na krku žlučníku, cystickém vývodu a hepato-duodenálním vazu, které ostře porušují topografii; taktické a technické chyby chirurgů. Při resekci žaludku jsou predisponujícími momenty: anomálie umístění a soutoku žaludku, zejména umístění velké duodenální papily poblíž pyloru; nízké umístění duodenálního vředu; penetrace vředu do hepatoduodenálního vazu, oblasti jaterního hilu nebo hlavy pankreatu; rozsáhlý proces lepení.

Povaha poškození stěny kanálu může být odlišná: bod nebo malá lineární rána, excize anterolaterální stěny, částečný nebo úplný průnik kanálu, jeho resekce, parietální nebo úplná ligatura, sešití nebo komprese (například při uzavírání duodenálního pahýlu), kombinované poškození společné žluči a pankreatické kanály (s gastroduodenální resekcí).

Poranění pravého nebo běžného jaterního vývodu obvykle nastává v důsledku jejich záměny s cystickým vývodem. Obecný žlučník lze zaměnit za žlučník, pokud je umístěn paralelně s obecným žlučníkem nebo když visí nad hrdlem obecného žlučníku nebo když je žlučník rovnoběžný s obecným žlučníkem. může nastat také při nadměrném tažení žlučníku, zejména při nepřítomnosti nebo krátkém cystickém vývodu, jakož i při neúmyslném slepém zastavení náhlého krvácení z cystické nebo jiné tepny. Při pokusu o maximalizaci alokace cystického potrubí je také možné jej ligovat v místě, kde proudí do obecného Zh.p. (obr.9).

Poškození žaludku je také pozorováno při jejich instrumentálním vyšetření kovovými sondami, bougies, lžícemi, kleštěmi, zejména při násilných a hrubých manipulacích se žaludkem, které se mění v důsledku zánětu.

Prevence poranění žlučníku při odstraňování žlučníku je provést operaci, pokud je to možné, mimo akutní fázi onemocnění, kdy ustoupí zánětlivé změny v oblasti umístění žlučníku. Ve zvláště obtížných případech by se člověk měl omezit na cholecystostomii (viz). Pokud kvůli technickým obtížím není možné cystickou trubici úplně izolovat a zavést ligaturu poblíž místa jejího soutoku s obecnou Zh. Položkou, neměli byste to riskovat; pokud je to možné, musíte to obvazovat. K identifikaci anomálií v umístění žlučníku, které mohou vést k jejich poškození, by měla být během operace (viz) cystickým vývodem nebo žlučníkem široce používána cholangiografie.

Při resekci žaludku jsou nejnebezpečnějšími momenty z hlediska možného poškození žaludku izolace zadní a posterolaterální stěny duodena, léčba jeho pahýlu a excize pronikajících vředů. V technicky obtížných případech, aby se zabránilo poškození žaludku, je někdy nutné se omezit na resekci žaludku, abychom jej vypnuli (viz Peptický vřed).

Poškození žlučníku během operace je určeno vznikajícím odtokem žluči do břišní dutiny. V diagnosticky nejasných a pochybných případech je nutné použít gastrointestinální sondu a cholangiografii. Bod nebo malá poranění žaludku mohou snadno zůstat bez povšimnutí. Je obtížné zavést náhodnou ligaci potrubí včas. Obvykle se rozpozná po operaci, kdy se objeví obstrukční žloutenka. Podle různých autorů je poškození žlázy během operace zjištěno okamžitě pouze ve 4–15% případů.

Poškození žlučníku během operace je vážnou komplikací: vyžaduje okamžitou korekci nebo vytvoření vnější biliární píštěle k odtoku žluči, jinak se vyvíjí difuzní biliární peritonitida (viz), která obvykle končí smrtí. V mírnějších případech se tvoří omezené abscesy, vnější biliární píštěle (viz), striktury žlučníku, které vyžadují složité opakované operace, které je nutné provádět za nepříznivých podmínek a s velkými technickými obtížemi.

Je třeba zdůraznit, že poranění žlázy může být nejen zřejmé (poranění, průnik, rozdrcení stěny potrubí hemostatickou svorkou), ale také skryté, projevující se po operaci. Patří mezi ně poranění, ke kterým dochází při sondování žlázy kovovými sondami nebo bougies (použití plastových sond je mnohem méně traumatizující), stejně jako lžíce a kleště na odstranění kamenů. Nebezpečně mohou být také neúspěšně zavedené odtoky, stejně jako choledochoskopie (viz), zejména při použití kovových (nepružných) trubek. Ačkoli jsou tyto léze obvykle malé a omezené, mohou později vést ke zjizvení tenké stěny potrubí..

Podobné změny mohou nastat po prodloužené (více než 2–3 cm) kruhové mobilizaci obecného jaterního a obecného žlučníku, protože při jeho uvolnění z okolních tkání nevyhnutelně dojde k poškození malých cév, které napájí stěnu potrubí. K jizevnatým změnám ve stěně vývodu může dojít po zavedení parietálních ligatur nebo po podvázání cystického vývodu velmi blízko místa jeho soutoku.

V tomto ohledu akumulace v subhepatickém prostoru a po obvodu extrahepatálních kanálků krve a žluči pocházející ze špatně zašitého lůžka žlučníku, punkce jater, odvázaných malých dalších žlučníků nebo z pahýlu cystického kanálu, když špatně aplikovaný ligatura sklouzne nebo vybuchne, nejsou v tomto ohledu lhostejné. stěny potrubí. Ve všech těchto případech dochází při iracionální drenáži k zánětu okolních tkání s výsledkem fibrózy, která se může šířit do stěny potrubí..

Jizvové striktury obecné jaterní a obecné g. Položka, vznikající po 4-6 měsících. po cholecystektomii jsou ve velké většině případů posttraumatické. I. Littmann věří, že ve více než 90% případů vznikají v důsledku určitých poranění J. p..

Jizvové striktury obecného žlučníku jsou diagnostikovány přítomností rekurentní cholangitidy (viz), obstrukční žloutenky (viz) nebo nehojící se vnější (úplné nebo neúplné) biliární píštěle a také na základě rentgenové kontrastní studie kanálků intravenózní nebo vzestupnou (endoskopickou) cholangiografií nebo fistulografie (viz). Perkutánní intrahepatální cholangiografie je nebezpečnější, a proto se používá jen zřídka.

Chirurgické zákroky používané k nápravě poranění žlázy jsou různé, závisí na povaze a úrovni poškození, jakož i na anatomických vztazích v této oblasti. U malých ran ve stěně potrubí je možné se omezit na uložení jednotlivých přerušených stehů (souvislý steh zužuje lumen) se syntetickou (lavsanovou) nití na atraumatické jehle. Doporučuje se také použít lepidlo MK-6, které se pro lepší fixaci nanáší pomocí bezjehlového injektoru samostatně i v kombinaci se švy, což zajišťuje jejich těsnost.

Pokud je malé zranění umístěno na těžko přístupném místě, například na zadní stěně běžného Zh.p., měla by se použít metoda Sitenko-Nechay: provede se další choledochotomie na místě vhodném pro drenáž s drenáží ve tvaru písmene T a poškození se nešije. Ve stejné době, většina žluči vstupuje do drenáže, a ne do břišní dutiny, okraje jsou odváděny odděleně drenáží, přivedené na místo defektu. U významného defektu na předním nebo bočním povrchu lze defekt použít pro vnější drenáž potrubí, nejlépe pomocí drenáže ve tvaru písmene T nebo pro zavedení jedné z biliodigestivních anastomóz: jaterní nebo choledochoduodenostomy, jaterní nebo choledochojejunostomy, jaterní nebo choledochogastrostomie. Druhá metoda se používá jen zřídka, protože je méně fyziologická a anastomóza obecného žaludku se žaludkem podléhá zjizvení. Je také možné superponovat cholecystogastro-, cholecystoduodeno- nebo cholecystojejunostomii s interintestinální anastomózou; zatímco oba konce protínaného potrubí jsou svázané.

Při příčném řezání společného žlučovodu je sešitý od konce ke konci tenkými přerušenými atraumatickými stehy na drenáži ve tvaru T nebo L nebo na transhepatální drenáži podle Pradery-Smitha. Aby se zabránilo vzniku jizev v oblasti stehu, měla by být drenáž v lumenu kanálu po dobu 4-6 měsíců, což je rám pro formující se anastomózu. V těchto případech by se neměly používat ponořené nebo „ztracené“ drenáže (viz Drenáž): nejsou kontrolovatelné a někdy předčasně odcházejí, což dále vede k rozvoji striktur v anastomotické oblasti a někdy se naopak zadržují v potrubí, zasycené žlučí soli a zabraňují volnému odtoku žluči, který, je-li potrubí zcela zablokováno, vyžaduje druhou operaci k jeho odstranění. Transnasální drenáž může zůstat na místě ne déle než několik dní, takže v takových případech je to také nežádoucí. Transpapilární odtoky jsou nebezpečné v důsledku rozvoje akutní pankreatitidy a nekrózy pankreatu.

V případě náhodné resekce běžné jaterní nebo běžné Zh. Položky a nemožnosti přiblížit zkřížené konce k sobě pro šití, je třeba to zkusit po mobilizaci duodena podle Kochera. V takových situacích je také možné anastomovat proximální konec transekovaného kanálu duodenem nebo off segmentem jejunum (konec na stranu nebo lépe ze strany na stranu). Distální konec kanálu je v těchto případech podvázán nebo anastomován stejným střevem.

V případě náhodného oblékání ženského předmětu by měl být ligatura okamžitě odstraněna. Pokud tato komplikace zůstane nepovšimnutá a během druhé operace není možné detekovat a odstranit ligaturu, pak se v závislosti na úrovni ligace potrubí aplikuje buď cholecystogastro-, cholecystoduodeno- nebo cholecystojejunostomy nebo anastomóza obecného jaterního nebo obecného g.p. se žaludkem, dvanáctníkem nebo jejunum.

Operace prováděné pro striktury jizvy nebo úplné uzavření žaludku mají obvykle regenerační nebo rekonstrukční charakter, jsou velmi složité a obvykle se provádějí pro vitální indikace..

S malými omezenými jizvovými přísnostmi generála F a. k obnovení normálního odtoku žluči lze použít operace založené na biliárně-biliární anastomóze (například resekce zúženého úseku potrubí s anastomózou mezi zbývajícími částmi kanálu). Přitahují možnost úplného obnovení ztracené funkce, jsou však zřídka používány kvůli skutečnosti, že podmínky pro jejich implementaci jsou extrémně vzácné, a také kvůli riziku rozvoje relapsu striktury.

Rekonstrukční operace zahrnují také bugienage potrubí, které se téměř nikdy nepoužívá jako nezávislá metoda, stejně jako protetika potrubí, která dosud nepřesáhla rámec experimentu..

Většina chirurgů při léčbě extrahepatálních žlučových kamenů upřednostňuje rekonstrukční operace, především obchází biliodigestivní anastomózy. U anastomózy se obvykle používá zvětšená část běžné jaterní nebo běžné žlázy.Podobně od místa zúžení, pokud je to možné, kde se nezmění stěna potrubí. Volba anastomovaného střeva (jejunum nebo duodenum) z hlediska následné funkce nemá zásadní význam, duodenum se však používá častěji; choledochoduodenostomy (viz) je technicky jednodušší, spolehlivější a trvá méně času. Kontraindikací pro tuto operaci je přítomnost duodenostázy nebo omezená pohyblivost duodena v důsledku přítomnosti adhezí.

Zvláštní místo zaujímají chirurgické zákroky s vysokými strikturami žlázové položky lokalizované poblíž soutoku jaterních kanálků. Operace prováděné v těchto případech, technicky nejobtížnějších, vyžadují speciální chirurgické techniky, jsou pro pacienta mnohem nebezpečnější a jsou doprovázeny velkým počtem úmrtí. Spočívají v zavedení různých anastomóz mezi proximální část běžných jaterních nebo lobárních (pravých a levých) jaterních kanálků a někdy i intrahepatální kanály s orgány. - kish. cesta. Někdy je k vytvoření anastomózy s intrahepatálním žlučovým kamenem nutné provést částečnou resekci jater. V závislosti na povaze se tyto operace nazývají: hepatikojejunostomie, hepatikoduodenostomie, hepatocholangiogastrostomie, hepatocholangiojejunostomie (obr. 10 a 11).

Největší potíže spočívají v detekci a izolaci silných jizev kanálků, které se často nacházejí vysoko v oblasti jaterních bran, a také při vytváření dobré adaptace sliznice žaludku a anastomovaného orgánu (žaludek, střevo); úspěch celé operace často závisí na důkladnosti jejich kontaktu. V případech, kdy z technických důvodů nelze dosáhnout jasného spojení sliznic po celé délce anastomózy, se anastomóza vytvoří na drenáži, která plní funkci rámu. Odtok je ponechán po dobu 4-6 měsíců. a další, vynášení jeho druhého konce játry podle Pradery-Smitha (obr. 12) nebo střevem podle Felkera (obr. 13); někdy se používá skrytá drenáž (viz. Drenáž). Existuje několik modifikací takových operací, které navrhli BS Rozanov, E.V.Smirnov a S.D.Popov, I.Littmann, A.A.Salimov, H. Haberer, H. Peiper a další..

Pokud není možné provést biliodigestivní anastomózu s extrahepatálními žlučovými kameny (silné jizvy, riziko poškození velkých cév atd.), Lze ji aplikovat obvykle výrazně rozšířenými intrahepatálními kanály, které se zjistí punkcí. Poté je do potrubí zaveden polyetylenový odtok podél mandriny, na kterém je potrubí anastomováno střevem (hepatocholangioenteroanastomóza)..

V případech, kdy nelze provést žádný z uvedených chirurgických zákroků, ať už z jakéhokoli důvodu, navrhli A. Dollotti a Longmire (WP Longmire) použít intrahepatální kanál levého laloku jater (po resekci) k odtoku žluči, anastomozaci žaludkem nebo tenkou tekutinou střevo. Tato operace se nazývá parciální hepatektomie s intrahepatální cholangiogastro- nebo -junostomií (obr. 10 a 11).

U vnějších žlučových píštělí jsou kanály spojeny se střevem vytvořeným fistulózním průchodem - cholefistuloenterostomií. Anastomóza se aplikuje jak v břišní dutině, tak i mimo ni - subkutánní fistuloenterostomie podle E.V.Smirnova (viz Biliární píštěle).

Dlouhodobou stenózu extrahepatálních žláz lze komplikovat biliární cirhózou jater s portální hypertenzí a krvácením z křečových žil jícnu, což výrazně zhoršuje prognózu. V těchto případech se nejprve provede splenorenální posun a ve druhé fázi se provede odstranění nebo korekce striktury. V krátkodobých případech je možný současný kombinovaný zákrok - arteriolýza a denervace běžných a vlastních jaterních tepen a biliodigestivní anastomóza.

Nemoci

Funkční poruchy (dyskineze) žlučovodů jsou výsledkem poruch neurohumorálních regulačních mechanismů relaxace a kontrakce jejich svalů. Zároveň v některých případech převládá atonie obecného g.p. a křeče svěrače hepato-pankreatické ampulky na základě zvýšení tónu sympatického nervového systému, v jiných - hypertenze a hyperkineze obecného g.p. s relaxací tohoto svěrače (obr. obvykle vzrušením nervu vagus. Dyskineze Zh. Položka je často kombinována s dyskinetickými poruchami žlučníku (viz) a je způsobena stejnými důvody. Klinicky jsou žlázové dyskineze charakterizovány tupou nebo akutní, obvykle krátkodobou bolestí v horní části břicha vyzařující do zad, pravou lopatkou, obvykle bez horečky, zimnice, horečky, hepato- a splenomegalie. Diagnóza dyskineze žlučových kamenů je stanovena, když jsou vyloučeny organické příčiny utrpení (žlučové kameny, zánětlivé změny atd.).

Zánětlivá onemocnění žlučovodů se nejčastěji vyvíjejí v důsledku podobných procesů ve žlučníku (viz Cholecystitida) nebo vzestupné infekce ze střeva. V závislosti na převládající lokalizaci zánětlivého procesu se rozlišuje cholangiolitida (léze intrahepatálních žlučových cest a malých kanálků) a nehepatální cholangitida (viz), léze jater, obecná jaterní a obecná žlučník. Klinika hnisavého zánětu. a splenomegalie, opakující se žloutenka, progresivní selhání jater. Akutní zánětlivá onemocnění Zh. Položky jsou často komplikovány výskytem pankreatitidy (viz). Výsledkem zánětlivých procesů v žaludku je často vyhlazení sklerotických změn v nich, které v důsledku porušení odtoku žluči vedou k rozvoji sekundární biliární cirhózy nebo někdy k abscesům jater.

Parazitární invaze může být také příčinou léze žlázy.V žluči se mohou vyskytovat prvoky (lamblia, Trichomonas, améba), hlísty: škrkavky - škrkavky, biče, střevní úhoři, měchovci; motolice - kočičí náhoda, čínská nebo jaterní náhoda; tasemnice - bovinní tasemnice, vepřová tasemnice, trpasličí tasemnice, široká tasemnice a mnoho dalších. Klín, projevy napadení parazity se velmi liší - od asymptomatických parazitických nosičů po těžkou intoxikaci.

Kameny jsou nejčastější patologií žlučových kamenů (viz Žlučové kameny).

Nádory

Benigní a maligní nádory žlázy jsou vzácné.

Mezi benigní nádory žlázy patří fibromy, adenomy, neurofibromy, lipomy, myxomy, papilomy, fibroidy atd. Zpočátku nezpůsobují žádné poruchy, ale jak rostou, obvykle pomalu, vedou ke zúžení lumen kanálu až blokuje to. V tomto případě se objeví bolest v pravém hypochondriu, někdy typu jaterní koliky, a obstrukční žloutenka. Klín, obrázek je velmi podobný cholelitiáze. Diagnóza benigního nádoru je obtížná i během operace. Musí se rozlišovat pomocí zubního kamene a maligního novotvaru. Někdy lze povahu nádoru zjistit až po urgentním nebo dokonce úplném histologickém vyšetření..

Benigní nádory žlučníku musí být odstraněny z důvodu rizika vzniku obstrukční žloutenky a možnosti malignity. V některých případech musí být tato operace kombinována s resekcí malého úseku potrubí nebo s uložením biliodigestivní anastomózy.

Maligní nádory žlučníku jsou zpravidla epiteliální, častěji rakovina válcových buněk scirhoidní nebo papilární struktury (viz Rak). Jsou ještě vzácnější než primární rakovina žlučníku..

Rakovina extrahepatálních žlučových kamenů je mnohem častější u mužů starších 50 let. Jeho kombinace s onemocněním žlučových kamenů je zaznamenána méně často než u rakoviny žlučníku.

Oblíbenými místy lokalizace rakoviny žaludku jsou ampulární část společného žaludku a místo fúze žlučníku, společného jater a společného žaludku, což jsou nejužší úseky.

Maligní nádory žlázy se vyznačují velkou tendencí k fibróze. Makroskopicky jsou to malé (1,5-2,5 cm) nádory bělavé barvy, které rostou do lumen kanálu a infiltrují jeho stěnu. Při palpaci potrubí je určen hustý uzel nebo celé potrubí je tuhá trubice; nádor může být obtížně odlišitelný od striktury jícnového vývodu. Zánětlivé změny v okolních tkáních hovoří ve prospěch striktury, ale v některých případech lze problém vyřešit až po histolech, výzkumu.

Rakovina Zh. Položka roste relativně pomalu, metastázuje pozdě, obvykle v játrech a regionálních končetinách. uzly. V pozdním stadiu onemocnění nádor roste do sousedních orgánů a tkání, ascites v důsledku stlačení portální žíly.

Nejběžnějším a nejčasnějším příznakem u maligních nádorů žlázy je obstrukční žloutenka. Obsah bilirubinu v krevním séru přesahuje 10 a dokonce 20 mg%. Množství cholesterolu a alkalické fosfatázy v krvi se zvyšuje. Žloutenka je často doprovázena nesnesitelným svěděním, které někdy předchází vzniku žloutenky. Dochází ke snížení protrombinového indexu (až o 30%) a albuminoglobulinového koeficientu (pod 1,0). Při cholemii (viz) se objevuje subkutánní a intestinální krvácení. Vychvalování, celková slabost, ztráta chuti k jídlu, objevují se někdy před nástupem žloutenky. Bolest břicha často chybí nebo je nevýznamná, matná, lokalizovaná v pravém hypochondriu, epigastrické oblasti, vzadu.

V některých případech je pozorován vývoj cholangitidy (viz).

Játra jsou mírně zvětšená, při palpaci bolestivá. Funkční jaterní testy po dobu 2-3 týdnů. nemoci, na rozdíl od akutní hepatitidy, se nemění. Při dlouhodobé obstrukci kanálu s nádorem dochází k cirhotickým změnám v játrech, které zhustnou, někdy hrbolatě.

Pokud je maligní nádor lokalizován distálně od místa soutoku cystického vývodu, pak když zablokuje společný žlučník, dojde k stagnaci žluči a žlučové hypertenzi, což přispěje k roztažení žlučníku; v těchto případech je dobře hmatatelný, je výrazně zvětšený, napjatý a bezbolestný (Courvoisierův příznak). Postupem času se také rozšiřují nadložní žlučové kameny, které neobsahují žluč, ale slizkou bílou tekutinu („bílá žluč“).

Když je nádor lokalizován na soutoku žlučníku a běžného žlučníku, vyvine se vodnatelnost nebo empyém žlučníku a když nádor znemožňuje překrývající se běžný jaterní vývod, je žlučník bez žluči ve zhrouceném stavu. Je třeba mít na paměti, že pokud je některý z lalokových jaterních kanálků (pravý nebo levý) poškozen, může žloutenka chybět i po jeho úplném uzavření novotvarem a atrofií odpovídajícího laloku jater.

Diagnóza maligních nádorů žaludku je obtížná, často i během operace. Klin, projevy umožňují podezření na rakovinu předmětu, zejména za přítomnosti Courvoisierova příznaku. I výrazně zvětšený žlučník však může být zakryt zvětšeným pravým lalokem jater a nemusí být cítit. Velké diagnostické obtíže vznikají za přítomnosti cholangitidy a syndromu silné bolesti, simulující cholelitiázu. Obvyklé metody rentgenových kontrastních studií J. a. není indikováno kvůli intenzivní žloutence s časným nástupem. Diagnózu usnadňuje peritoneoskopie se současným rentgenovým vyšetřením žlučových cest (laparoskopická cholecystocholangiografie nebo laparoskopická cholegrafie) a perkutánní transhepatální cholangiografie (viz). Ten je však nebezpečný kvůli možnému uvolnění žluči a krvácení z punkčního otvoru v játrech, což někdy vede k potřebě laparotomie.

Léčba maligních nádorů žlučníku je pouze chirurgická, ale operabilita u tohoto onemocnění je nízká. Podle I.F.Lenčenka byly z 800 pozorování provedeny radikální operace pouze ve 14,8% případů..

Během chirurgických zákroků na nádory žlázového předmětu je potrubí resekováno stehem (pokud je to možné) jeho konců na drenáži nebo zavedením biliodigestivní anastomózy, a pokud je poškozena intramurální část obecné žlázy, provede se pankreatoduodenální resekce (viz Pancreatoduodenectomy). U paliativních zásahů se k obnovení odtoku žluči používá cholecystoduodeno- nebo cholecystoenteroanastomóza.

Pokud je nádor lokalizován v oblasti společného jaterního vývodu, uchýlí se k paliativním operacím: rekanalizaci a intubaci vývodu nebo externí transhepatální drenáž. Je také možné odstranit kanál s anastomózou mezi intrahepatálním kanálkem a střevem (hepatocholangioenteroanastomóza).

Podle A. A. Šalimova je úmrtnost po radikálních operacích přibližně třicet%. Paliativní operace, eliminace žloutenky a intoxikace a normalizace chemie trávení, zlepšení stavu pacientů a prodloužení jejich života.

Předoperační příprava, pooperační období

Během operací na žaludku se používá sada sond ke kontrole průchodnosti žaludku (viz Sondy), speciální lžíce a kleště na odstranění kamenů. Zařízení operačního sálu by mělo zajistit, aby se během operace prováděla cholangiografie a cholangiomanometrie (viz). Revize Zh. Položky je značně usnadněna v přítomnosti choledochoskopu (viz Choledochoscopy).

Předoperační příprava pacientů s nekomplikovaným chronickým onemocněním žlučníku se redukuje hlavně na regulaci funkce jater, zvýšení obranyschopnosti těla, prevenci pooperačních komplikací kardiovaskulárního systému a dýchacího systému. K vytvoření fiziolu, zbytku žlučového systému, je pacientům předepsána mléčně-zeleninová strava. Chcete-li normalizovat funkci jater, jmenujte glukózu, komplex vitamínů B, askorbový na to, že vitamin K, seripar, glutamový na to, že methionin, orotický na to, že hrany stimuluje činnost jater. Je nutné neustále sledovat rovnováhu elektrolytů v krvi (zejména poměr K: Ca), studovat stav systému srážení krve a antikoagulace. U pacientů se žloutenkou, cholangitidou, pankreatitidou by kromě těchto opatření měl být normalizován metabolismus bílkovin a doplněn nedostatek bílkovin (dieta, transfuze proteinových přípravků, plazma), aby se snížila intoxikace, normalizovala rovnováha elektrolytů (gemodéza, Ringerův roztok), aby se používaly malé dávky hydrokortizonu nebo prednisolon, bezprostředně před, během a bezprostředně po operaci. V boji proti selhání jater a ledvin je nutné transfukovat 1% roztok kyseliny glutamové. V přítomnosti akutní cholangitidy se používají širokospektrální antibiotika; v případě pankreatitidy jsou předepsány antienzymy (trasilol, kontrikální).

Hlavní metodou anestézie při operacích na žlázové části je endotracheální anestézie s použitím krátkodobě působících svalových relaxancií. Anestezie by měla zajistit stabilitu hemodynamiky během operace, aby se zabránilo rozvoji hypoxie jater, která je pro tuto kategorii pacientů velmi nebezpečná. Za přítomnosti kontraindikací k endotracheální anestézii lze provést operaci žlázy v lokální nebo spinální anestézii.

Bylo navrženo mnoho řezů pro přístup k vnějšímu Zh.p., ale všechny je lze rozdělit do čtyř hlavních skupin: šikmé řezy v oblasti pobřežního oblouku, podélné (včetně horního středního řezu), příčné a úhlové nebo kombinované řezy. Nejběžnější jsou šikmé řezy v pravém hypochondriu..

Operace na žlázové části se provádějí k odstranění kamenů z nich, u nádorů žlázové části, v případě poškození žlázové části, a také k obnovení odtoku žluči narušeného z různých důvodů.

Instrumentální vyšetření kanálků během operace by mělo začít cholangiografií provedenou cystickým kanálkem (obr. 15) pomocí speciálních kanyl. Pokud máte podezření na přítomnost malých kamenů, je vhodné použít metodu prosvícení (viz) - prosvícení kanálů pomocí světelných špiček ze skleněných vláken: na červeném pozadí kanálu vystupují kameny jako černé tečky. V přítomnosti kamenů v obecném Zh. Předmětu a ve všech pochybných případech proveďte pitvu obecného Zh. Předmětu - choledochotomie (viz). K odstranění drobných kamenů použijte sondu Fogarty s nafukovací manžetou na konci (obr. 16) a propláchněte obecný Zh. Předmět silným proudem roztoku fiziolu z injekční stříkačky. Pokud máte pochybnosti o úplném odstranění kamenů z žlázy, použijte choledochoskopii. Pokud máte podezření na zúžení koncové části společného žlučovodu nebo velkou papilu duodena, jsou kanály sondovány elastickými plastickými sondami různých průměrů - od 2 do 6 mm (obr. 17). Po odstranění kamenů se otvor ve společném žlučovodu zašije slepým stehem, přičemž se někdy ponechá drenáž zavedená cystickým kanálkem nebo se vypustí lumen společného žlučníku drenážem ve tvaru písmene T.

Pokud existuje nevyhnutelná překážka odtoku žluči potrubím, uchýlí se k zavedení biliodigestivních anastomóz (viz Hepaticoduodenostomy, Hepatoduodenostomy, Choledochoduodenostomy). Většina operací v oblasti žaludku končí vnějším odtokem kanálků různými způsoby: gumovým katétrem podle Višnevského, trubkou ve tvaru T podle Keru; s odstraněním drenáže přes jaterní tkáň. Výjimkou jsou vnitřní biliodigestivní anastomózy a případy, kdy neexistují žádné kontraindikace pro zavedení slepých stehů na ránu žaludku. Operace na žaludku zpravidla končí zavedením drénů do břišní dutiny. Před extubací u pacienta, pokud byla během operace provedena choledochoskopie, je nutné odsát obsah žaludku (výplachová tekutina). Pooperační léčba pacientů se zásadně neliší od přípravy pacienta na operaci. Hlavním cílem v pooperačním období je zabránit rozvoji jaterního selhání ledvin. Proto byste se měli postarat o rychlé obnovení normální funkce jater: vstřikuje se 1% roztok kyseliny glutamové, předepisují se vitamíny, sirepar, kortikosteroidní hormony a boj proti střevní paréze (proserin, pituitrin, neustálá aspirace obsahu žaludku tenkou sondou atd.) ), sledujte normalizaci výdeje moči. V případech, kdy je operace ukončena odtokem žlázy, je odtok odstraněn po 12-14 dnech. po operaci předběžně zahájit (od 7-9 dnů) periodické upínání drenáže, aby se zvýšil tok žluči do duodena. Před odstraněním drenáže skrz něj musí být provedena cholangiografie, hrany jsou důležité pro posouzení stavu a průchodnosti žaludku; s jeho pomocí je možné odhalit pooperační striktury žlučníku, kameny ponechané v potrubí (obr. 18). V případě hnisavé cholangitidy je drenáž z žlázového tělesa odstraněna po 3–4 týdnech a v případě nekonstruktivních operací je při použití řízeného odtoku podle Praderyho - Smitha nebo Felkera odstraněna po několika měsících.

Popis anatomie, fyziologie a patologie intrahepatálních žlučovodů - viz Játra.


Bibliografie:

Anatomie, histologie, embryologie - Mikhailov GA GA Chirurgický význam topografie cév a žlučovodů v branách jater během jejich atypického dělení a formování, Vestn, hir., Sv. 116, č. 4, s. 1 32, 1976, bibliogr.; Surgical Anatomy of the Abdomen, ed. A. N. Maksimenková, s. 297, L., 1972; Elias H. Nábor při tvorbě lidských žlučovodů, Acta hepato-splenol. (Stuttg.), V. 14, s. 253, 1967; Ruka B. H. Anatomie a funkce extrahepatálního biliárního systému, Clin. Gastroenterol., V. 2, s. 3, 1973; McArthur M. S., Hiatt J. a. Bastounis E. A. Chirurgická anatomie porta hepatis, J. chirurg. Res., Y. 17, s. Ill, 1974; Züpen E. Elektro-nenmikroskopische Untersuchungen liber den Bau des Ductus choledochus beirn Men-schen, Anat. Anz., Bd 132, S. 211, 1972.

Patologie - Vasilenko V. X. Rakovina žlučových cest, Sborník 2. celounijní, konf. ter., str. 53, L., 19 * 60; Vinogradov V. V. a Winter P. I. Rány žlučovodů při cholecystektomii, Chirurgie, č. 10, s. 1 119, 1975, bibliogr.; Vinogradov V.V., Winter P.I. a Kochiashvili V.I. Obstrukce žlučových cest. M., 1977, bibliogr.; Vinogradov V.V., Mazaev P.N. a F. A. Bragin. Transparietální cholangiografie, M., 1969, bibliogr.; Galperin E.I. a Ostrovská. Kontrastní výzkum v chirurgii žlučových cest, M., 1964, bibliogr.; Ishchenko IN Operace na žlučových cestách a játrech, Kyjev, 1966, bibliogr.; Lindenbraten LD rentgenové vyšetření jater a žlučových cest, L., 1953, bibliogr.; Littmann I. Abdominální chirurgie, trans. s tím. s. 412, Budapešť, 1970; Mazaev PN a Grishkevich AM Duodenografie v diagnostice onemocnění žlučových cest a slinivky břišní, M., 1969, bibliogr.; P. Malle-Guy, P. J. Kestens. Syndrom po cholecystektomii, trans. s French., M., 1973; Milonov OB, Vasiliev P. X. a Sukhomlina RA Laparoskopická rentgenová televizní cholecystocholangioskopie, chirurgie, č. 6, s. 1. 107, 1970; Multivolume Guide to Internal Medicine, ed. E. M. Tareeva, t. 5, str. 629, M., 1965, bibliogr.; Nogaller AM Nemoci žlučníku a žlučových cest, M., 1969, bibliogr.; Petrov BA a Galperin EI Chirurgie extrahepatálních žlučových cest, M., 1971, bibliogr.; Petrova IS a Pole E. 3. Rentgenologické radiologické vyšetření žlučovodů, Kyjev, 1972, bibliogr.; Sitenko VM a Nechay AI Postcholecystektomický syndrom a opakované operace na žlučových cestách, L., 1972, bibliogr.; Bored NA Chronická onemocnění žlučových cest, L., 1972, bibliogr.; Smirnov EV Chirurgické operace na žlučových cestách, L., 1974; on, Chyby, nebezpečí a komplikace během operací na žlučových cestách, M., 1976; Fedorov SP Žlučové kameny a chirurgie žlučových cest, M. - L., 1934; Tskhakaya 3. A., Vinogradov VV a Mamamtavrishvili DG Surgery of choledocholithiasis, Tbilisi, 1976, bibliogr.; Shalimov AA atd. Chirurgie jater a žlučovodů, Kyjev, 1975, bibliogr.; Žlučový systém, ed. W. Taylor, Philadelphia, 1965; Dogliotti A. M. e Fogliati E. La chirurgia delle vie biliari, Torino, 1958; Gastroenterology, ed. autor H. L. Bockus, v. 1-4, Philadelphia, 1974-1976; Kehr H. Die Praxis der Gallenwege-Chirurgie, Wort und Bild, Bd 1-2, Miinchen, 1913; Schein C. J., Stern W. Z. a. Jakobson H. G. Komenální žlučovod, Springfield, 1966, bibliogr.; Sherlock S. Nemoci jater a žlučových cest, Oxford, 1975; Stadelmann O. u. A. Die Bedeutung der retrograden Pankreato-Cholangiographie fur die klinische Diagrnostik, Fortschr. Rontgenstr., Bd 118, S. 377, 1973, Bibliogr.; Theuer D. Leber- und Gallenwegserkrankungen, Jena, 1972, Bibliogr.; Wise R. E. Intravenous cholangiography, Springfield, 1962, bibliogr.


L. D. Lindenbraten (rent., Glad.), OB B. Milonov (zranění, onc., Chir.), S. S. Mikhailov (an.), A. M. Nogaller (set. Výzkum, nemoci ), A.P. Shapkina (malformace).