Subhepatická žloutenka: příznaky a léčba

Subhepatická žloutenka je onemocnění, které se vyvíjí na pozadí dysfunkce žlučovodů. Říká se mu také mechanický, protože zvýšení množství bilirubinu v krvi není spojeno aktivitou viru, ale fyziologickými poruchami. Nemoc je nebezpečná, protože obvykle probíhá na pozadí jiných, vážnějších stavů. Po zahájení včasné léčby je prognóza vždy příznivá..

Charakteristika nemoci

Obstrukční žloutenka je vážný stav, který je důsledkem stlačení nebo zablokování žlučovodů. Důvodem pro vznik takového procesu jsou nádorové formace, žlučové kameny nebo hlísty. Kromě toho se také vyskytuje extrahepatální a suprahepatální žloutenka..

Toto onemocnění se nejčastěji vyskytuje u lidí starších 40 let. Projevuje se ve formě akutní paroxysmální bolesti na pravé straně, ale u 20% pacientů tento příznak zcela chybí. Po syndromu opakované bolesti je patrné zežloutnutí kůže nebo očí.

Mechanismus vývoje patologie je způsoben skutečností, že po zablokování lumen žlučovodu se v něm hromadí žluč. Tlak v potrubích se postupně zvyšuje, začíná pronikat do krevního řečiště a počet bilirubinů se rychle zvyšuje. Kvůli nedostatku žlučových kyselin v dvanáctníku je narušeno trávení. Pokud se tekutina hromadí po dlouhou dobu, postupně začíná proces destrukce hepatocytů.

Důvody rozvoje

Patogeneze subhepatické žloutenky spočívá v tom, že velká akumulace bilirubinu v krvi vede ke zežloutnutí epidermis. Jakékoli onemocnění nebo patologický proces může způsobit vývoj onemocnění. Mezi nejčastější přispívající faktory však patří:

  1. Novotvary. K obstrukčnímu procesu cest dochází v důsledku vývoje nádoru v nich.
  2. Blokování kameny. Vznikají v důsledku usazování vápenatých solí ve stěnách..
  3. Paraziti. Helmintové, jejichž stanovištěm jsou játra nebo jiné sousední orgány, mohou také narušovat přirozený pohyb žluči. Patří mezi ně echinococks.
  4. Vnější tlak. Zvětšení lymfatických uzlin může vést k zastavení normálního odtoku žluči.
  5. Biliární atrézie. Cévy postupně zarůstají vlivem jakýchkoli patologií. Někdy je tento stav vrozený.

Pozornost! Subhepatická žloutenka může nastat na pozadí vývoje různých nemocí. Lékař proto, aby vybral nejvhodnější terapii, musí určit zdroj problému a především se s ním vypořádat..

Jak se nemoc projevuje

Příznaky subhepatální žloutenky jsou zcela typické a přímo naznačují přítomnost problému. Příznaky se stávají výraznějšími, jak se hromadí tekutina a zvyšuje se tlak. Obvykle má pacient:

  • Prudký pokles tělesné hmotnosti kvůli nedostatku chuti k jídlu.
  • Zvýšení teploty na 38 ° C (nejčastěji pozorováno při cholestáze).
  • Zhoršení epidermis.
  • Silné svědění.
  • Žloutnutí kůže.
  • Bledě žlutý odstín na sliznicích.

Po zjištění alespoň jednoho z uvedených příznaků musíte okamžitě kontaktovat odborníka. Naplánuje vyšetření, aby stanovil přesnou diagnózu..

Možné komplikace

Pokud je onemocnění zjištěno později nebo léčba žloutenky není zahájena včas, vede to k rozvoji závažných komplikací. Úplné nebo částečné zablokování kanálů způsobí výskyt:

  • Jaterní absces.
  • Cholangitida.
  • Biliární cirhóza.
  • Selhání jater nebo ledvin.
  • Smrtící výsledek.

Včasná diagnóza onemocnění je proto nesmírně důležitá. Pokud byly zaznamenány první příznaky onemocnění, je nutné podstoupit úplné vyšetření, zjistit příčinu a okamžitě zahájit léčbu.

Diagnostické postupy

Lidé s poruchami trávení a zažloutlou kůží by měli být okamžitě konzultováni. Při prvním jmenování lékař provede vyšetření, pečlivě prozkoumá anamnézu a předepíše řadu diagnostických postupů. Mezi hlavní patří:

  • Laboratorní krevní test.
  • Ultrazvuková procedura.
  • Biopsie jater.
  • Biochemie.
  • CT vyšetření.
  • Magnetická rezonance.

Skutečnost, že v těle probíhá patologický proces, bude indikována zvýšenou hladinou bilirubinu. Bez ohledu na důvod zúžení lumenu bude jeho koncentrace v krvi a moči velmi vysoká. Tento enzym je důležitou složkou žluči; při zablokování kanálů vstupuje ve velkém množství do krve, což má nepříjemné následky..

Jak se vypořádat s nemocí

Léčba subhepatální žloutenky začíná odstraněním ucpání lumen v žlučovodech. Lékaři se často uchylují k minimálně invazivním manipulacím, ale ve vzácných případech je nutný chirurgický zákrok. Po obnovení normálního odtoku žluči je nutné odstranit nahromaděné toxiny, které intenzivně otráví tělo.

Konzervativní terapie

Cholestatická žloutenka, stejně jako jakékoli jiné narušení vitálního systému v těle, vyžaduje použití lékové terapie. Léky se vybírají v závislosti na věku pacienta (u novorozenců je schůzka prováděna společně s pediatrem), obecném stavu a příčině problému. Komplex obvykle zahrnuje následující léky:

  • Hormonální látky ke snížení zánětu a stabilizaci zdraví buněk.
  • Choleretikum - normalizuje odtok žluči a snižuje tlak.
  • Multivitamíny - k posílení těla a jeho podpoře v obtížném období.
  • Hepatoprotektory - k ochraně jater před smrtí nebo degenerací.
  • Infuzní roztoky - k odstranění toxinů z těla a odstranění nedostatku bílkovin.

Je důležité vědět! Terapie sleduje několik úkolů, z nichž hlavní je zastavení projevu nemoci, normalizace trávení a eliminace příčin cholestázy. Při užívání léků se doporučuje přísné dodržování správné výživy.

Chirurgický zákrok

Pokud onemocnění rychle postupuje a ohrožuje zdraví pacienta, doporučuje se chirurgický zákrok. Moderní chirurgie nabízí několik metod k obnovení normálního odtoku žluči a odstranění příčiny stagnace. Mezi hlavní patří:

  • Instalace odtoků k normalizaci průchodnosti potrubí.
  • Cholecystektomie - odstranění žlučníku řezem v pobřišnici.
  • Odstranění kamenů je radikální chirurgický zákrok, který s sebou nese rizika pro pacienta.
  • Hepatotomie - odstranění fragmentů postižených orgánů s vážným poškozením.

Diferenciální analýza provedená během vyšetření vám umožní pochopit příčinu stagnace a zvolit nejvhodnější metodu řešení problému. Operaci provádějí pouze profesionální chirurgové na klinice..

Korekce výživy

Po diagnostikování obstrukční žloutenky musí pacient dodržovat přísnou dietu. Lékaři doporučují tabulku č. 5B, která stanoví vyloučení jakýchkoli dráždivých látek v žaludečním traktu. Hlavní požadavky na korekci výkonu jsou:

  • Vaření jídla bez použití soli nebo oleje.
  • Dieta obsahuje vařené libové maso.
  • Polévky by měly být slizké na základě snadno stravitelných obilovin.
  • Částečná jídla až 8krát denně.
  • Sušenky a sušený chléb se používají v omezeném množství.
  • Tuk za den by neměl překročit 40 g.
  • Jídlo je obohaceno vlákninou.
  • Pikantní nebo vysoce kalorické jídlo, moučné výrobky, nakupované sladkosti jsou vyloučeny.

Neustálé dodržování stravy vám umožní zlepšit vaši pohodu, snížit riziko tvorby kamenů a vyloučit jejich pohyb. Správná výživa by se měla stát součástí života člověka a podporovat tělo v boji proti nemocem.

Preventivní opatření

Hlavním způsobem, jak zabránit vzniku obstrukční žloutenky, je vyloučit faktory, které ji vyvolávají. Riziko stagnace žluči v kanálech lze minimalizovat následujícími jednoduchými opatřeními.

  1. Úplné odmítnutí alkoholu. Vyhýbání se alkoholickým nápojům je efektivní způsob, jak zlepšit své zdraví. Množství vypité za měsíc by nemělo překročit doporučenou normu.
  2. Prevence virové hepatitidy. Je důležité, aby pacient dodržoval pravidla osobní hygieny, nepoužíval věci a nástroje jiných lidí, aby byl včas očkován proti formě B..
  3. Ovládejte tělesnou hmotnost. Vysoká hladina cholesterolu v krvi se stává příčinou vzniku stagnujících procesů, proto je důležité upravit výživu a zhubnout podle věkové normy.
  4. Pijte pouze čistou vodu. Přírodní tekutina z pramenů nebo z kohoutku často způsobuje vývoj kamenů v ledvinách, žlučovodech a ty zase vyvolávají stagnující procesy.

Preventivní opatření pomohou chránit před vážnými nemocemi. Dodržování jednoduchých pravidel bude užitečnou dovedností pro udržení dobrého zdraví a prevenci rozvoje patologických procesů..

Žloutenka

Žloutenka je polyetiologický syndrom charakterizovaný zežloutnutím kůže, bělma a dalších tkání v důsledku nadměrného množství bilirubinu v krvi a jeho nadměrné akumulace v tkáních. V závislosti na příčině zvýšení hladiny bilirubinu v krvi existují dva hlavní typy žloutenky: pravá žloutenka a falešná žloutenka (pseudo-žloutenka).

Falešná žloutenka (pseudo-žloutenka) je ikterické zbarvení kůže v důsledku akumulace karotenoidů v ní při dlouhodobé a hojné konzumaci vysoce zbarvené zeleniny a ovoce (mrkev, pomeranče, dýně), jakož i požití určitých léčivých přípravků (akriquin, kyselina pikrová atd. některé další léky). U pseudo-žloutenky se hladina bilirubinu v krvi nezvyšuje a nedochází ke zbarvení sliznic (bělmo očí zůstává bílé).

Pravá žloutenka je komplex příznaků charakterizovaný ikterickým zabarvením kůže a sliznic způsobeným akumulací přebytečného bilirubinu v tkáních a krvi. Intenzita žloutenky závisí na přívodu krve do orgánu nebo tkáně. Nejprve se objeví žluté zabarvení bělma, o něco později - kůže. Hromadí se v kůži a sliznici a bilirubin v kombinaci s jinými pigmenty je obarví ve světle žluté barvě s načervenalým odstínem. Následně je bilirubin oxidován na biliverdin a žloutenka získává nazelenalý odstín. S prodlouženou existencí žloutenky se kůže stává černo-bronzovou barvou. Vyšetření pacienta tak umožňuje vyřešit otázku trvání žloutenky, která má velkou diferenciální diagnostickou hodnotu. U žloutenky je velmi důležité stanovit poměr koncentrací přímého a nepřímého bilirubinu.

  • Přímý bilirubin je ve vodě rozpustná frakce, která poskytuje přímou Van den Bergovu reakci (s Ehrlichovým diazo-reagentem) a sestává hlavně z konjugovaného (vázaného) bilirubinu (monoglukuronid a diglukuronid).
  • Nepřímý bilirubin - frakce rozpustná v tucích, která poskytuje nepřímou Van den Bergovu reakci (s Ehrlichovým diazo reagentem po předúpravě ethanolem nebo methanolem) a je reprezentována hlavně nekonjugovaným (nevázaným, volným) bilirubinem.
  • Přímý a nepřímý bilirubin společně tvoří takzvaný celkový bilirubin. Normální celková hladina bilirubinu v séru je 5-17 μmol / L (0,3-1 mg%).

Pokud se během Van den Bergovy reakce ukáže, že 80-85% sérového bilirubinu je nepřímých, má se za to, že pacient má nepřímou hyperbilirubinemii. Pokud je přímý bilirubin v séru vyšší než 50%, považuje se hyperbilirubinemie za přímou. Výskyt bilirubinu v moči (bilirubinurie) je důsledkem hyperbilirubinemie. Moč s bilirubinurií má barvu od jasně žluté až po tmavě hnědou, při protřepání má pěna žlutou barvu. Bilirubinurie je pozorována pouze při přímé hyperbilirubinemii, protože nepřímý bilirubin neprochází membránami ledvinných glomerulů.

V závislosti na mechanismu narušení metabolismu bilirubinu existují:

  • nadhepatální (prehepatální, hemolytická) žloutenka, kde je primárně ovlivněn erytropoetický systém a hyperprodukce bilirubinu je v drtivé většině případů spojena se zvýšeným rozpadem červených krvinek;
  • jaterní (hepatocelulární, parenchymální) žloutenka, kde jsou primárně ovlivněny jaterní buňky (hepatocyty) a hyperbilirubinémie je spojena se zhoršeným metabolizmem a transportem bilirubinu v jaterních buňkách;
  • subhepatální (posthepatální, obstrukční, mechanická) žloutenka, kde jsou primárně ovlivněny extrahepatální žlučové cesty a hyperbilirubinémie je způsobena obstrukcí nebo blokádou extrahepatálního transportu bilirubinu.

U všech typů žloutenky je hyperbilirubinémie výsledkem porušení dynamické rovnováhy mezi rychlostí tvorby a uvolňováním bilirubinu.

Suprahepatální žloutenka

Suprahepatální (prehepatální, hemolytická) žloutenka se vyvíjí v důsledku intenzivního rozpadu červených krvinek (nebo jejich nezralých prekurzorů) a nadměrné produkce nepřímého bilirubinu. V krvi pacientů se množství nekonjugovaného bilirubinu zvyšuje na 40-50 µmol / l (3,5-5 mg%). Normálně fungující játra nemohou metabolizovat veškerý produkovaný bilirubin, který je nerozpustný ve vodě a neprochází ledvinovým filtrem. Obsah sterkobilinogenu prudce stoupá ve stolici, urobilinogen se stanoví v moči.

Intenzivní destrukce erytrocytů. Tyto jevy se vyskytují s hyperfunkcí buněk retikuloendoteliálního systému (primárně sleziny), s primárním a sekundárním hypersplenismem. Typickým příkladem hemolytické žloutenky jsou různé hemolytické anémie, včetně vrozených (mikrospherocytóza atd.).

Imunitní hemolytické anémie se vyvíjejí pod vlivem protilátek na erytrocyty:

  • haptenové anémie jsou způsobeny fixací na erytrocyty antigeny cizí tělu - hapteny (léky, viry atd.) s protilátkami vytvořenými v reakci na kombinaci haptenu s proteinem v těle;
  • isoimunní anémie - spojené s požitím mateřských protilátek namířených proti erytrocytům dítěte do těla novorozence (s nekompatibilitou mezi dítětem a matkou pro faktor Rh a mnohem méně často pro systémové antigeny AB0).
  • autoimunitní anémie - způsobená výskytem protilátek proti vlastním červeným krvinkám v těle;

U hemolytických anemií je tvorba nepřímého bilirubinu tak velká, že játra nemají čas jej přeměnit na vázaný (přímý) bilirubin. Příčinou hemolytické žloutenky mohou být také různé další faktory vedoucí k hemolýze: hemolytické jedy, absorpce produktů rozpadu rozsáhlých hematomů do krve atd. Žloutenka může být závažnější u onemocnění jater se zhoršenou funkcí.

V praxi je diagnostika hemolytické žloutenky snadnější než u jiných. Při hemolytické žloutence se kůže stává citrónově žlutou, žloutenka je středně vyjádřená, není svědění. U těžké anémie se bledost kůže a sliznic určuje na pozadí stávající žloutenky. Játra mají normální velikost nebo jsou mírně zvětšená. Slezina je mírně zvětšená. U některých typů sekundárního hypersplenismu lze detekovat těžkou splenomegalii. Moč má tmavou barvu kvůli zvýšené koncentraci urobilinogenu a stercobilinogenu. Reakce moči na bilirubin je negativní. Výkaly jsou intenzivně tmavě hnědé barvy, koncentrace stercobilinu v něm se prudce zvyšuje. V krevních testech - zvýšení hladiny nepřímého bilirubinu, koncentrace přímého biliburinu se nezvyšuje. Anémie je zpravidla mírně vyjádřena, v krvi pacientů je možná retikulocytóza. ESR je mírně zvýšena. Testy jaterních funkcí, cholesterol v krvi v normálních mezích. Sérové ​​hladiny železa v krvi jsou zvýšené.

Suprahepatická žloutenka se vyvíjí nejen v důsledku zvýšeného rozkladu erytrocytů, ale také v rozporu s konjugací bilirubinu v játrech, což vede k nadměrné produkci nepřímého (nekonjugovaného) bilirubinu. Typickým příkladem je dědičná pigmentová hepatóza.

Pigmentovaná hepatóza - benigní (funkční) hyperbilirubinemie - onemocnění spojená s dědičnými poruchami metabolismu bilirubinu (enzymopatie), projevující se chronickou nebo přerušovanou žloutenkou bez výrazných primárních změn ve struktuře a funkci jater a bez zjevných známek hemolýzy a cholestázy.

Gilbertův syndrom je nejčastější formou dědičné pigmentové hepatózy, která se vyskytuje u 1–5% populace a je zděděna autozomálně dominantním způsobem. U Gilberta je funkce jater normální; od hemolýzy se odlišuje absencí anémie nebo retikulocytózy. Jedinou odchylkou od normy je mírné zvýšení nekonjugovaného bilirubinu v krvi. Syndrom je diagnostikován u mladých lidí, trvá pravděpodobně celý život, je doprovázen neurčitými nespecifickými stížnostmi.

Donedávna byl Meilengrachtův syndrom považován za téměř synonymum Gilbertova syndromu, který byl dokonce nazýván „Gilbert-Meilengrachtův syndrom“. Později se však ukázalo, že se jedná o různé syndromy s podobnými příznaky. Společné pro oba syndromy je snížení hladiny bilirubinu při předepisování aktivátorů mikrozomálních jaterních enzymů, věk nástupu onemocnění, přerušovaná povaha žloutenky, hladina bilirubinu v krvi ne více než 80-100 μmol / l kvůli nekonjugované frakci, klinické projevy ve formě žloutenky kůže a sliznic astenie. Ale u Meilengrachtova syndromu dochází pouze k ojedinělému snížení aktivity UDPGT a hepatocytová membrána se na rozdíl od Gilbertova syndromu aktivně podílí na zachycení bilirubinu. Léčba je podobná léčbě Gilbertově syndromu, fenobarbital je účinný.

Dabin-Johnsonův syndrom je vzácná pigmentovaná hepatóza s autozomálně dominantním způsobem dědičnosti. Klinické projevy se obvykle objevují u mužů ve věku 20–30 let. Patogeneze je založena na narušení vylučování pigmentu z hepatocytů, což vede k regurgitaci bilirubinu. Rysem tohoto syndromu je změna barvy jater: stává se zelenošedou nebo hnědočernou. Histologicky je nalezen peribiliary tmavý pigment - jaterní melanóza, která se vyvíjí v důsledku porušení metabolismu adrenalinu. Struktura jater zůstává normální. K ukládání pigmentu dochází také ve slezině. Žloutenka u pacientů je obvykle konstantní, pravidelně se zhoršující, bez svědění nebo (zřídka) s mírným svěděním, bolest v pravém hypochondriu s periodickým zesílením typu biliární koliky, výrazné dyspeptické příznaky, únava, špatná chuť k jídlu, subfebrilní stav. Ve vzácných případech může dojít k asymptomatickému průběhu onemocnění. Játra jsou obvykle mírně zvětšená, někdy se splenomegalií. Často kombinace s onemocněním žlučových kamenů. Diagnóza je založena na detekci konjugované a nekonjugované (v důsledku dekonjugace a zpětného toku bilirubinu do krve) v krvi hyperbilirubinémie do 100 μmol / l, v moči - bilirubinurie. V krevním séru je možné mírné zvýšení aminotransferáz. Hodnoty alkalické fosfatázy se obvykle nemění, ale je možné mírné zvýšení. Při orální nebo intravenózní cholecystografii je typické zpoždění nebo úplná absence kontrastu žlučníku a žlučovodů. Test na bromsulfalein se změní: pozdní zvýšení obsahu barviva v krvi je charakteristické (po 2 hodinách). Obsah koproporfyrinů může být zvýšen v moči. Zhoršení se zpravidla vyskytuje během těhotenství nebo užívání perorálních kontraceptiv. Prognóza je příznivá, nemoc neovlivňuje délku života pacientů.

Rotorův syndrom je familiární pigmentovaná hepatóza s autozomálně dominantním způsobem dědičnosti. Patogeneze je podobná jako u Dabin-Johnsonova syndromu, ale porucha vylučování bilirubinu je méně výrazná a nedochází k ukládání tmavého pigmentu. Známky tukové degenerace se nacházejí v hepatocytech. Žloutenka se často objevuje již v dětství a může být chronická nebo přerušovaná. Vyvíjí se častěji u chlapců během puberty. Příznaky jsou podobné příznakům Dabin-Johnsonova syndromu. Pacienti si často stěžují na zvýšenou únavu, bolest v pravém hypochondriu, sníženou chuť k jídlu, dyspepsii. Játra jsou mírně zvětšena. V krvi se stanoví hyperbilirubinemie až do 100 μmol / l (ukazatele přímého i nepřímého bilirubinu jsou stejně zvýšené). Vyskytla se bilirubinurie. Během exacerbace může dojít ke zvýšení hladiny aminotransferáz a alkalické fosfatázy. Obsah koproporfyrinů je zvýšen v moči. Test na bromsulfhalein se mění, ale k opakovanému pozdnímu zvýšení hladiny barviva v krvi, jako v případě Dubin-Johnsonova syndromu, nedochází. U cholecystografie je žlučník kontrastován. Při biopsii jater je akumulace pigmentu zřídka detekována, jemná kapičková tuková degenerace je charakterističtější, hlavně podél žlučových kapilár. Předpověď je příznivá.

Crigler-Nayyarův syndrom je vzácná pigmentová hepatóza s autozomálně recesivním způsobem dědičnosti charakterizovaná žloutenkou a závažným poškozením nervového systému. Vyskytuje se se stejnou frekvencí u chlapců a dívek. Hyperbilirubinemie je důsledkem narušení konjugace bilirubinu s kyselinou glukuronovou v játrech v důsledku absence nebo významného nedostatku enzymu uridin difosfát glukuronyl transferázy (UDPGT). Existují dvě varianty syndromu:

  • Typ 1 - úplná nepřítomnost UDFGT, v souvislosti s níž nedochází k reakci bilirubinové glukunizace a v těle se hromadí nepřímý bilirubin, což způsobuje závažný klinický obraz onemocnění. Hladina nekonjugovaného bilirubinu v krvi je nad 200 μmol / l. Dochází k rychlé akumulaci bilirubinu v jádrech šedé hmoty mozku, což způsobuje vážné toxické poškození. Dochází k bilirubinové encefalopatii (jaderné žloutence), v jejímž důsledku dochází k rozvoji křečí, opisthotonu, nystagmu, atetózy, svalové hypertenze, fyzické a mentální retardace. K projevu dochází v prvních hodinách života a pacienti častěji umírají během prvního roku života na jadernou žloutenku. Změny jater (biochemické, histologické) nejsou detekovány. Test s fenobarbitalem nedává výsledek (fenobarbital indukuje aktivitu UDPGT, ale kvůli absenci tohoto enzymu nemá lék žádný bod aplikace).
  • Typ 2 - UDFGT je přítomen v těle, ale v malém množství (ne více než 20% normy). Projev se dostaví o něco později - od několika měsíců do prvních let. Projevy jsou podobné syndromu typu 1, ale méně závažné, protože UDFGT je přítomen v hepatocytech, i když jeho aktivita je významně snížena. Hladina nekonjugovaného bilirubinu v krvi nedosahuje 200 μmol / l. Test s fenobarbitalem je pozitivní. Očekávaná délka života pacientů se syndromem typu II je vyšší než u pacientů se syndromem typu I a závisí na závažnosti onemocnění. Bilirubinová encefalopatie je velmi vzácná (při současných infekcích nebo ve stresu).

Lucy-Driscollův syndrom je vzácná varianta dědičné hyperbilirubinémie. Může to být velmi obtížné a může to vést ke smrti novorozence. Toto onemocnění se vyskytuje u dětí v prvních dnech života, ale pouze u kojených dětí. Vyvíjí se závažná hyperbilirubinémie, je možná bilirubinová encefalopatie. Srdcem patologického procesu je porušení konjugace bilirubinu, které je způsobeno přítomností inhibitoru UDFGT v mateřském mléce, proto ukončení kojení vede k zotavení.

Aagenesův syndrom (norská cholestáza) se projevuje poruchou funkce jater v důsledku hypoplázie jejích lymfatických cév s rozvojem cholestázy. Onemocnění se projevuje častěji u novorozenců (od narození do 28. dne života) nebo v dětství (obvykle do 10 let), poté u dospělých získává přerušovaný průběh (s periodickou remisi a exacerbacemi).

Belerův syndrom (maligní familiární cholestáza) je extrémně vzácnou variantou geneticky podmíněné hyperbilirubinémie. Vyvíjí se v prvním týdnu života dítěte. V patogenezi je důležitá tvorba periportální fibrózy a množení žlučovodů, díky nimž se vyvíjí cholestáza. Porušení toku žlučových kyselin do dvanáctníku vede ke zhoršené absorpci tuků, podporuje steatorea, hubnutí, nedostatek vitamínů rozpustných v tucích (A, D, K, E). Onemocnění probíhá těžkou žloutenkou (bilirubin v krvi dosahuje 300 μmol / l v důsledku přímé), hepatomegalií a splenomegalií. Prognóza je nepříznivá.

Primární hyperbilirubinemie je velmi vzácné onemocnění spojené s nadměrnou produkcí časně značeného bilirubinu v kostní dřeni. Příčinou je myšlenka předčasná destrukce nezralých prekurzorů erytrocytů v kostní dřeni, tj. neúčinná erytropoéza. V periferní krvi dochází ke zničení červených krvinek normální rychlostí. Klinicky se onemocnění projevuje kompenzovanou hemolýzou.

Jaterní žloutenka

Jaterní (parenchymální) žloutenka se vyvíjí s různými lézemi jaterního parenchymu (akutní a chronická onemocnění jater s nekrózou části hepatocytů, infekční mononukleóza, toxické léky a alkoholické poškození jater) v důsledku infekčního nebo toxického poškození jaterních buněk a narušení nebo úplného zastavení jejich fungování. Je to způsobeno poruchami metabolismu, transportu a absorpce bilirubinu v hepatocytech a žlučovodech (cytolytický syndrom).

Parenchymální žloutenka také nastává, když je žluč zadržována v nejmenších intrahepatálních vývodech (intrahepatální cholestáza), kdy se vyvine klinický obraz obstrukční žloutenky, ale mimo játra neexistují žádné překážky. Tento stav je pozorován u některých typů hepatitidy, biliární cirhózy jater, stejně jako při intoxikaci léky. Žlučové pigmenty pronikají do lymfatických cév a krevních kapilár mezi postiženými a částečně umírajícími hepatocyty, jejich obsah v krvi se zvyšuje. Většina z tohoto bilirubinu je přímá a vylučuje se močí, čímž je tmavě zbarvena. Méně než obvykle se množství žlučových pigmentů dostává do střev, takže ve většině případů jsou výkaly lehké. Urobilinogen, syntetizovaný ve střevě, se vstřebává, ale postižené jaterní buňky nejsou schopné jej rozložit na žlučové pigmenty. Proto se zvyšuje množství urobilinogenu v krvi a moči.

U akutní virové hepatitidy, vystavení alkoholu, drogám, chemikáliím, otravě houbami, sepse, mononukleóze, leptospiróze, hemochromatóze dochází k prodloužené úplné obstrukci žlučovodů. Játra reagují na účinky virů, jedů, léků s cytolytickým nebo cholestatickým syndromem.

Intrahepatální cholestáza se vyvíjí s hepatitidou různé etiologie: virová (viry A, C, G, cytomegalovirus, virus Epstein-Barr), alkoholická, léčivá, autoimunitní. U akutní virové hepatitidy prodromální období trvá 2-3 týdny a projevuje se postupným nárůstem žloutenky (s načervenalým nádechem) na pozadí slabosti, únavy, snížené chuti k jídlu, nevolnosti, zvracení a bolesti břicha.

Játra jsou ovlivněna různými léky: psychotropní (chlorpromazin, diazepam), antibakteriální (erytromycin, nitrofurany, sulfanilamid), antidepresiva (karbamazepin), hypoglykemikum (chlorpropamid, tolbutamid), antiarytmikum (aymalin), imunosupresiva Aminosupresiva. Když přestanete užívat lék, zotavení může být dlouhé - až několik měsíců nebo dokonce let, ale v některých případech poškození jater postupuje s rozvojem cirhózy (nitrofurany). Intrahepatální cholestáza je pozorována u amyloidózy, trombózy jaterních žil, městnavých a šokových jater.

V důsledku porážky hepatocytů se snižuje jejich funkce zachycení volného (nepřímého) bilirubinu z krve, jeho vazby na kyselinu glukuronovou za vzniku netoxického ve vodě rozpustného bilirubin-glukuronidu (přímého) a jeho uvolňování do žlučových kapilár. Ve výsledku stoupá obsah séra v bilirubinu (až 50 - 200 µmol / l, vzácně více). V krvi se však zvyšuje nejen obsah volného, ​​ale také vázaného bilirubinu (bilirubin-glukuronid) v důsledku jeho reverzní difúze z žlučových kapilár do krevních kapilár během dystrofie a nekrobiózy jaterních buněk. Existuje ikterické zbarvení kůže, sliznic.

Symptomatologie parenchymální žloutenky je do značné míry dána její etiologií. Pro jaterní žloutenku je charakteristická šafránově žlutá, načervenalá barva kůže („červená žloutenka“). Nejprve se na skléře a měkkém patře objeví ikterická barva, poté se pokožka zbarví. Objevuje se svědění kůže, ale méně výrazné než u obstrukční žloutenky, protože postižená játra produkují méně žlučových kyselin, jejichž hromadění v krvi a tkáních způsobuje tento příznak. Při dlouhodobé žloutence může pokožka získat nazelenalý odstín (v důsledku transformace bilirubinu uloženého v kůži na biliverdin, který má zelenou barvu).

Obvykle se zvyšuje aktivita aldolázy, aminotransferáz, zejména alaninaminotransferáz, v krvi, jiné jaterní testy se mění. Moč ztmavne (zbarvená do piva) kvůli vzhledu vázaného bilirubinu a urobilinu v něm. Výkaly se rozjasní nebo změní barvu v důsledku snížení obsahu stercobilinu v něm. Poměr množství stercobilinu vylučovaného stolicí a urobilinovými těly močí (důležité laboratorní kritérium pro rozlišení typů žloutenky), které je obvykle 10: 1–20: 1, u hepatocelulární žloutenky je významně snížen a dosahuje 1: 1 u těžkých lézí.

Patologické procesy v játrech jsou často doprovázeny snížením odtoku žluči do duodena v důsledku narušení jeho tvorby, vylučování a / nebo vylučování. Játra jsou zvětšená, bolestivá při palpaci. Často se pozoruje hemoragický syndrom a syndrom mezenchymálního zánětu. Jejich přítomnost indikuje senzibilizaci imunokompetentních buněk a aktivitu retikulohistiohiolymfocytárního systému. Projevuje se jako hypertermie, polyartralgie, splenomegalie, lymfadenopatie a erythema nodosum..

Průběh žloutenky závisí na povaze poškození jater a délce působení škodlivého principu. V závažných případech může dojít k selhání jater. Konečná diagnóza virové hepatitidy je založena na sérologických a imunologických studiích. Proveďte biopsii jater a laparoskopii pro příznaky hepatitidy nebo cirhózy.

Subhepatická žloutenka

Subhepatická (posthepatická, obstrukční, mechanická) žloutenka se vyvíjí, když je bráněn tok žluči ze žlučníku do duodena v důsledku částečné nebo úplné obstrukce žlučových cest a je charakterizován vysokým obsahem konjugovaného bilirubinu v krvi. Překážku mohou způsobit: běžné žlučové kameny; rakovina, cysta, absces v hlavě slinivky břišní; stenóza, nádor velkých papil nebo žlučovodů (metastázy), jejich posttraumatické striktury (po operaci, kolika s kamenným výtokem); infekce (paraziti).

V důsledku mechanické obstrukce hlavních žlučovodů dochází k částečné nebo úplné obstrukci žlučovodů, což vede k rozvoji extrahepatální cholestázy. Při cholestáze dochází ke snížení tubulárního toku žluči, vylučování vody a / nebo organických aniontů játry (bilirubin, žlučové kyseliny), hromadění žluči v jaterních buňkách a žlučovodech, retence žlučových složek v krvi (žlučové kyseliny, lipidy, bilirubin).

V krevní plazmě se zvyšuje množství přímého bilirubinu, který se vylučuje močí a zbarví jej tmavě hnědou barvou (barva piva). Ve střevech není žluč, výkaly jsou zabarveny, což je způsobeno absencí stercobilinu v nich. K tvorbě urobilinogenu ve střevě nedochází, proto chybí v moči. Žlučové kyseliny mohou také vstupovat do krve, zvyšuje se obsah cholesterolu a alkalické fosfatázy v plazmě.

Hromadění žlučových kyselin způsobuje poškození jaterních buněk a zvyšuje cholestázu. Toxicita žlučových kyselin závisí na stupni jejich lipofilnosti a hydrofobicity. Hepatotoxické zahrnují chenodeoxycholovou (primární žlučová kyselina syntetizovaná v játrech z cholesterolu), stejně jako lithocholovou a deoxycholovou (sekundární kyseliny vytvořené ve střevě z primárních kyselin působením bakterií). Žlučové kyseliny způsobují apoptózu hepatocytů - programovanou buněčnou smrt. Dlouhodobá cholestáza (měsíce a roky) vede k rozvoji biliární cirhózy.

Klinické příznaky jsou určeny délkou extrahepatální cholestázy. Projevuje se jako žloutenka, vybledlé výkaly, svědění kůže, zhoršené vstřebávání tuků, steatorea, úbytek hmotnosti, hypovitaminóza A, D, E, K, xantomy, hyperpigmentace kůže, cholelitiáza, tvorba biliární cirhózy jater (portální hypertenze, selhání jater).

Svědění kůže a žloutenka jsou pozorovány s významným porušením vylučovací funkce jaterních buněk (více než 80%) a nejsou vždy časnými příznaky cholestázy. Svědění významně zhoršuje kvalitu života pacientů (až do pokusů o sebevraždu). Předpokládá se, že svědění kůže je spojeno s retencí žlučových kyselin v kůži s následným podrážděním nervových zakončení dermis a epidermis. Nebyl stanoven žádný přímý vztah mezi závažností svědění a hladinami žlučových kyselin v séru..

Nedostatek žlučových kyselin ve střevech vede ke zhoršené absorpci tuků, podporuje steatorea, úbytek hmotnosti, nedostatek vitamínů rozpustných v tucích (A, D, K, E).

  • Nedostatek vitaminu D přispívá k rozvoji osteoporózy a osteomalácie (u chronické cholestázy), projevující se silnými bolestmi v hrudní nebo bederní páteři, spontánními zlomeninami (zejména žebry) s minimálním traumatem a kompresivními zlomeninami obratlových těl. Patologie kostí se zhoršuje zhoršenou absorpcí vápníku ve střevě.
  • Nedostatek vitaminu K (nezbytný pro syntézu koagulačních faktorů v játrech) se projevuje hemoragickým syndromem a hypoprotrombinemií, která je rychle odstraněna parenterálním podáním vitaminu K.
  • Příznaky nedostatku vitaminu E (cerebelární ataxie, periferní polyneuropatie, degenerace sítnice) jsou pozorovány hlavně u dětí. U dospělých pacientů je obsah vitaminu E vždy snížen, ale neexistují žádné specifické neurologické příznaky.
  • S vyčerpáním zásob vitaminu A v játrech se mohou vyvinout poruchy adaptace na temnotu (slepota).

Závažnost steatorea odpovídá úrovni žloutenky. Barva stolice - jistý indikátor stupně obstrukce žlučových cest (úplná, přerušovaná, vyřešená).

Dlouhodobá cholestáza přispívá k tvorbě kamenů v žlučových cestách (cholelitiáza). V přítomnosti kamenů nebo po operacích na žlučovodech, zejména u pacientů s jaterně-střevními anastomózami, se často spojuje bakteriální cholangitida (klasická trikot Charcot: bolest v pravém hypochondriu, horečka se zimnicí, žloutenka).

Kožní xantomy jsou častým a charakteristickým znakem cholestázy. Jsou ploché nebo mírně vyvýšené nad kožními formacemi žluté barvy měkké konzistence. Obvykle se nacházejí kolem očí (v horním víčku - xanthelasma), v palmárních záhybech, pod mléčnými žlázami, na krku, hrudníku, zádech. Xantomy ve formě tuberkulóz mohou být umístěny na extensorovém povrchu velkých kloubů v hýždích. Je dokonce možné poškození nervů, obalů šlach, kostí. Xantomy jsou způsobeny retencí lipidů v těle, hyperlipidemií a usazováním lipidů v kůži v důsledku jejich narušeného metabolismu. Kožní xantomy se vyvíjejí úměrně hladinám lipidů v séru. Vzniku xantomů předchází prodloužené (více než 3 měsíce) zvýšení hladin sérového cholesterolu o více než 11,7 μmol / l (450 mg%). Když je odstraněna příčina cholestázy a normalizuje se hladina cholesterolu, xantomy mohou zmizet.

V krevní plazmě se zvyšuje hladina všech složek žluči, zejména žlučových kyselin. Koncentrace bilirubinu (konjugovaného) se zvyšuje během prvních 3 týdnů a poté kolísá a udržuje tendenci ke zvýšení. Když cholestáza ustoupí, postupně klesá, což je spojeno s tvorbou bilialbuminu (bilirubin spojený s albuminem). V periferní krvi se mohou objevit cílové erytrocyty (kvůli hromadění cholesterolu v membránách a zvětšení povrchu buňky). V terminálním stádiu poškození jater klesá obsah cholesterolu v krvi. Zvýšení aktivity transamináz zpravidla není tak významné jako markery cholestázy (alkalická fosfatáza, 5-nukleotidáza, y-glutamyl transpeptidáza). Současně může být při akutní obstrukci hlavních kanálů aktivita AST, ALT 10krát vyšší než norma (jako u akutní hepatitidy). Někdy může být aktivita alkalické fosfatázy normální nebo snížená kvůli nedostatku kofaktorů tohoto enzymu (zinek, hořčík, B12).

Výsledky klinických a biochemických studií u intrahepatální a extrahepatální cholestázy mohou být podobné. Někdy se extrahepatální obstrukce zaměňuje za intrahepatální cholestázu a naopak.

  • Extrahepatální cholestáza se vyvíjí s mechanickou obstrukcí hlavních extrahepatálních nebo hlavních intrahepatálních kanálků.
  • Intrahepatální cholestáza se vyvíjí při absenci obstrukce hlavních žlučovodů. Jakýkoli patologický proces v játrech (s poškozením hepatocytů a / nebo žlučovodů) může být doprovázen cholestázou (hepatocelulární nebo tubulární). V některých případech jsou známy etiologické faktory cholestatického poškození jater (léky, viry, alkohol), v jiných nikoli (primární biliární cirhóza, primární sklerotizující cholangitida).

Ve prospěch mechanické obstrukce s rozvojem biliární hypertenze, bolesti břicha (s kameny v potrubí, nádory), hmatný žlučník svědčí. Horečka a zimnice jsou příznaky cholangitidy u pacientů s kameny v žlučovodech nebo zúžením žlučových cest. Hustota a tuberosita jater při palpaci odrážejí dalekosáhlé změny nebo nádorové léze jater (primární nebo metastatické).

Pokud ultrazvukové vyšetření odhalí charakteristické známky mechanické blokády žlučových cest - supra-stenotická dilatace žlučovodů (biliární hypertenze) - je indikována cholangiografie. Metoda volby je endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie. Pokud to není možné, použijte perkutánní transhepatální cholangiografii. Obě metody umožňují simultánní drenáž žlučových cest v případě obstrukce, ale při endoskopickém přístupu je nižší výskyt komplikací. S endoskopickou retrográdní cholangiopancreatografií je možná sfinkterotomie (k odstranění kamenů). Diagnózu intrahepatální cholestázy lze potvrdit jaterní biopsií, která se provádí až po vyloučení obstrukční extrahepatální cholestázy (aby se zabránilo rozvoji biliární peritonitidy). Pokud existuje podezření na primární rakovinu jater - detekce α-fetoproteinu v krevní plazmě.

Důsledky hyperbilirubinémie

Ve většině případů hyperbilirubinémie nezpůsobuje závažné poškození. Nadměrná akumulace bilirubinu v kůži způsobuje jeho ikterické zbarvení, ale na rozdíl od žlučových kyselin, které také zvyšují cholestázu, bilirubin nezpůsobuje svědění. Pokud však nepřímý bilirubin není vázán na albumin, může procházet hematoencefalickou bariérou..

Za určitých podmínek (například fyziologická žloutenka novorozenců, Crigler-Nayarův syndrom typu I a typu II) může hladina nepřímého bilirubinu překročit 340 μmol / L (20 mg%), v důsledku čehož proniká do mozkové tkáně a způsobuje bilirubinovou encefalopatii (jaderná žloutenka) ) a přetrvávající neurologické poruchy. Riziko bilirubinové encefalopatie se zvyšuje za podmínek doprovázených vysokou hladinou nepřímého bilirubinu, zejména s hemolýzou, hypoalbuminemií, acidózou a také s vysokým obsahem látek v krvi, které soutěží s bilirubinem o vazebná místa s albuminem (mastné kyseliny, některé léky).

Chcete-li snížit hladinu nepřímého bilirubinu v krvi, musíte tyto faktory eliminovat nebo stimulovat jeho vylučování žlučí..

Základní principy léčby

Vzhledem k tomu, že žloutenka je syndrom doprovázející různé nemoci, měla by být léčena symptomaticky se zaměřením na léčbu základního onemocnění..

Etiotropní terapie. Pokud je známa příčina žloutenky, provádí se etiotropní léčba: léčba virové hepatitidy, odstranění kamenů, resekce nádoru, zrušení hepatotoxických léků, odčervení, chirurgické, endoskopické obnovení odtoku žluči (dilatace striktur balónky, endoprotetika, biliodigestivní anastomózy).

Strava. Omezení používání neutrálních tuků (až 40 g denně se steatorea), triglyceridů s průměrnou délkou řetězce (až 40 g denně).

Enzymové přípravky. Předepsán je Creon, který je zlatým standardem v této skupině léků..

Vitamíny rozpustné v tucích.

    Vitamíny jsou předepsány interně: K - 10 mg / den, A - 25 tisíc IU / den, D - 400-4000 U / den.

  • Vitamíny se injikují intramuskulárně: K - 10 mg měsíčně, A - 100 tisíc ME třikrát měsíčně, D - 100 tisíc ME měsíčně.
  • U hypovitaminózy D je substituční léčba předepsána v dávce 50 000 IU perorálně 3krát týdně nebo 100 000 IU intramuskulárně 1krát za měsíc (je možné použít vyšší dávky). Pokud hladiny sérového vitaminu D nejsou kontrolovány, je preferována parenterální cesta podání před orální cestou. Při silné bolesti kostí je předepsána pomalá intravenózní injekce vápníku (glukonát vápenatý, 15 mg / kg několik dní), pokud je to nutné - opakovanými cykly. Vitamíny jsou indikovány k prevenci hypovitaminózy a jaterní osteodystrofie u žloutenky a dlouhodobé cholestázy. Pro syntézu vitaminu D je nutné užívat vápníkové přípravky v množství 1,5 g denně, zůstat v rozptýlených paprskech slunečního záření.
  • Hepatoprotekce. Lékem volby pro neobstrukční cholestázu je v mnoha případech kyselina ursodeoxycholová (UDCA). Tvoří 0,1–5,0% z celkového množství žlučových kyselin a je netoxický. Při léčbě ursofalkem, ursosanem se podíly složek žluči posunou směrem k ostré převaze UDCA nad ostatními žlučovými kyselinami. Působení kyseliny ursodeoxycholové:

    • má stabilizační a hepatoprotektivní účinek na membránu, chrání hepatocyty před vlivem škodlivých faktorů;
    • má imunomodulační aktivitu;
    • snižuje závažnost imunopatologických reakcí v játrech;
    • snižuje tvorbu cytotoxických T-lymfocytů;
    • snižuje koncentraci žlučových kyselin toxických pro hepatocyty (cholická, lithocholová, deoxycholová atd.);
    • inhibuje absorpci lipofilních žlučových kyselin ve střevě (zjevně kvůli kompetitivnímu mechanismu), zvyšuje jejich frakční obrat během cirkulace v játrech;
    • indukuje cholerézu s vysokým obsahem hydrogenuhličitanů, což vede ke zvýšení průchodu žluči a stimuluje vylučování toxických žlučových kyselin střevem;
    • nahrazením nepolárních žlučových kyselin vytváří UDCA netoxické smíšené micely;
    • snižuje syntézu cholesterolu v játrech, stejně jako jeho absorpci ve střevě, UDCA snižuje litogenitu žluči, snižuje index cholato-cholesterolu, podporuje rozpouštění cholesterolových kamenů a zabraňuje tvorbě nových.

    UDCA je absorbován v tenkém střevě pasivní difuzí a v ilu aktivním transportem. Maximální koncentrace v krevní plazmě po perorálním podání je dosažena za 0,5–1 hodinu. 96–99% se váže na bílkoviny krevní plazmy. Terapeutický účinek léku závisí na koncentraci UDCA ve žluči. Asi 50–70% z celkové dávky léčiva se vylučuje žlučí, ve střevě se částečně rozkládá na kyselinu lithocholovou, která se během enterohepatálního oběhu dostává do jater a znovu se transformuje na heno- a UDCA. Optimální dávka UDCA je 10-15 mg / kg denně. Lék se užívá po dlouhou dobu.

    Léčba svědění kůže. Používejte fenobarbital a rifampicin velmi opatrně, dokud se nedosáhne účinku as ohledem na toxický, sedativní účinek. Na svědění je účinný cholestyramin, cholesterol, který váže pruritogeny v lumen střeva. Léky jsou předepisovány v krátkém kurzu v minimálních dávkách, s přihlédnutím k možnému zhoršení absorpce vitamínů rozpustných v tucích. Existují důkazy o účinnosti antagonistů opiátů (nalmefen, naloxon), antagonistů receptoru serotoninu (ondansetron), antagonistů receptoru histaminu H1 (terfenadin) a také S-adenosyl-L-methioninu (Heptral), který se podílí na detoxikaci toxických metabolitů a zvyšuje hladinu cystein, taurin, glutathion. Pro žáruvzdorné svědění se používá plazmaferéza, fototerapie (ultrafialové záření).

    Léčba dědičné pigmentové hepatózy. V závislosti na syndromu se používají různé způsoby léčby..

    • Při léčbě Crigler-Nayarova syndromu typu 1 se používá fototerapie, flebotomie, výměnné transfuze krve, albuminu, plazmaferéza, transplantace jater, genetické inženýrství). Fenobarbital je neúčinný. Fototerapie podporuje destrukci bilirubinu v tkáních. Častá fototerapie (až 16 hodin denně) může prodloužit život pacientů - metoda je účinná v 50% případů, lze ji provádět ambulantně. I při dobré fototerapii se však kernicterus může vyvinout během prvních dvou desetiletí života. Fototerapie by proto měla být považována za přípravu na transplantaci jater. Transplantace jater zásadně zlepšuje prognózu onemocnění, protože pomáhá normalizovat metabolismus bilirubinu. Méně účinné jsou krveprolití, výměnné transfuze, plazmaferéza, která se používá ke snížení hladiny bilirubinu v krvi..
    • U Crigler-Nayarova syndromu typu 2 jsou fenobarbital a fototerapie docela účinné.
    • Léčba Dabin-Johnsonova syndromu a Rotorovho syndromu není vyvinuta.
    • Hlavní léčba Gilberta a Meilengrachtova syndromu je fenobarbital. Jeho účinnost je vysvětlena skutečností, že léčivo indukuje aktivitu UDPGT, podporuje proliferaci hladkého endoplazmatického retikula a zvyšuje množství Y a Z ligandů. Nevýhodami fenobarbitalu jsou sedace, narušení metabolismu léčiv vylučovaných ve formě glukuronidů, stimulace metabolismu steroidních hormonů. Flumacinol (zixorin) má také vlastnost indukce aktivity UDPGT. Také předepsané léky galsten a citrarginin.

    Subhepatická (mechanická) žloutenka

    Veškerý obsah iLive je kontrolován lékařskými odborníky, aby byl zajištěn jeho přesnost a věčnost.

    Máme přísné pokyny pro výběr informačních zdrojů a odkazujeme pouze na renomované webové stránky, akademické výzkumné instituce a pokud možno ověřený lékařský výzkum. Upozorňujeme, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou interaktivním odkazem na tyto studie.

    Pokud se domníváte, že některý z našich obsahů je nepřesný, zastaralý nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte Ctrl + Enter.

    Základem subhepatické (mechanické) žloutenky je porušení odtoku žluči extrahepatálními žlučovými cestami v důsledku porušení jejich průchodnosti. V důsledku toho dochází k narušení uvolňování vázaného (konjugovaného) bilirubinu extrahepatálními žlučovými cestami a jeho regurgitace (návrat do krve). Žlučová regurgitace se vyskytuje nejprve na úrovni intrahepatálních žlučovodů v důsledku zvýšení tlaku v žlučových cestách a poté na úrovni hepatocytů.

    Příčiny subhepatální žloutenky:

    • obstrukce jaterních a běžných žlučovodů (kameny, otoky, paraziti, záněty sliznic s následnou sklerózou);
    • (tlak jaterních a běžných žlučovodů zvenčí (nádor hlavy pankreatu, žlučníku, zvětšené lymfatické uzliny, pankreatické cysty, sklerotizující chronická pankreatitida);
    • komprese společného žlučovodu s pooperačními jizvami, adhezemi;
    • atrézie (hypoplázie) žlučových cest;
    • obstrukce velkých intrahepatálních žlučových cest v případě jaterní echinokokózy, primární a metastazující rakovina jater, vrozené cysty.

    Hlavní rysy subhepatické (mechanické) žloutenky:

    • nejčastěji se vyskytuje u lidí nad 40 let, zpravidla jde nejčastěji o žloutenku nádorového původu (40%) a v důsledku žlučových kamenů (30-40%);
    • rozvoji žloutenky předchází bolest. Při onemocnění žlučových kamenů je bolest akutní, paroxysmální, lokalizovaná v pravém hypochondriu, vyzařující do oblasti pravé poloviny krku, ramene, paže, lopatky. Bolesti této povahy se často zaznamenávají opakovaně, po kterých se objeví žloutenka.

    Při žloutence nádorové geneze se bolest vyskytuje dlouho před žloutenkou, je lokalizována hlavně v epigastriu, v hypochondrii, může být méně intenzivní a často má trvalý charakter. U 20% pacientů může bolest chybět;

    • charakterizovaná přítomností dyspeptických poruch.

    Dyspeptické poruchy (nauzea, zvracení) jsou krátkodobé u benigní žloutenky, tj. vyskytují se krátce před nástupem žloutenky; se žloutenkou způsobenou maligním nádorem existují dlouho v preicterickém období.

    Nedostatek chuti k jídlu u benigní obstrukční žloutenky se objevuje krátce před žloutenkou, u maligního - dlouhodobý nedostatek chuti k jídlu se vyskytuje dlouho před žloutenkou;

    • pokles tělesné hmotnosti je typičtější pro maligní subhepatickou žloutenku a není příliš typický pro benigní;
    • tělesná teplota je zvýšena; s benigní žloutenkou v důsledku infekce žlučových cest, s maligní - v důsledku samotného procesu nádoru;
    • svědění kůže je výrazné;
    • existuje výrazná nazelenalá žloutenka;
    • s těžkou a prodlouženou cholestázou dochází k významnému zvýšení jater;
    • slezina není zvětšená;
    • subhepatická žloutenka způsobená nádorem pankreatoduodenální zóny je doprovázena zvětšením žlučníku (Courvoisierův příznak), méně často se tento příznak vyskytuje u benigní žloutenky (kámen v ductus choledochus);
    • hyperbilirubinemie se vyslovuje v důsledku přímého (konjugovaného) bilirubinu;
    • urobilin chybí v moči;
    • stercobilin chybí ve stolici (výkaly acholia);
    • bilirubin se stanoví v moči;
    • syndrom cytolýzy (zvýšené hladiny ALT v krvi, jaterní specifické enzymy, aldoláza) může na začátku žloutenky chybět, ale pak se může objevit, ale v méně výrazné formě než u jaterní žloutenky;
    • jsou zaznamenány laboratorní příznaky cholestázy: zvýšení hladiny alkalické fosfatázy, y-GTP, cholesterolu, žlučových kyselin, 5-nukleotidázy, leucinaminopeptidázy;
    • Ultrazvuk detekuje kameny v žlučových cestách nebo nádor pankreatoduodenální zóny. U cholestázy se projevují známky echografického syndromu žlučové hypertenze; ​​rozšíření společného žlučovodu (více než 8 mm) s extrahepatální cholestázou; expanze intrahepatálních žlučových cest ve formě hvězdicových „žlučových jezer“.

    Hlavní klinické projevy maligních nádorů způsobujících subhepatální žloutenku

    Rakovina hlavy pankreatu

    U rakoviny této lokalizace je žloutenka pozorována v 80-90% případů. Typické klinické příznaky rakoviny hlavy pankreatu jsou následující:

    • onemocnění je častější u mužů starších 40 let;
    • před nástupem žloutenky se pacienti obávají snížené chuti k jídlu, bolesti v horní části břicha (postupně se stávají trvalými), úbytku hmotnosti, svědění kůže;
    • u 10% pacientů se žloutenka objevuje bez jakýchkoli dalších předchozích subjektivních a objektivních příznaků;
    • žloutenka je intenzivní, má všechny znaky charakteristické pro subhepatickou žloutenku; když se objeví, rychle roste a získává zelenošedou nebo tmavě olivovou barvu;
    • u 30-40% pacientů je Courvoisierův příznak pozitivní - velký a bezbolestný žlučník je hmatatelný, což je způsobeno úplným uzavřením společného žlučovodu a akumulací žluči v močovém měchýři;
    • je stanoveno zvýšení jater v důsledku stagnace žluči; s metastázou nádoru do jater se druhý stává hrbolatým;
    • v pokročilých případech je nádor pociťován v epigastrické oblasti;
    • charakterizovaná anémií, leukocytózou, zvýšenou ESR, zvýšenou tělesnou teplotou;
    • s polypozičním rentgenovým vyšetřením žaludku a dvanáctníku jsou odhaleny posuny, deprese a deformace těchto orgánů, rozšíření smyčky dvanáctníku, infiltrace a ulcerace stěny;
    • duodenografie za podmínek umělé hypotenze (plnění duodena duodenální sondou po předběžném intravenózním podání 2 ml 0,1% roztoku atropinsulfátu) odhaluje dojem na vnitřní stěně duodena (v důsledku zvýšení hlavy pankreatu), dvojitý obrys střední stěny;
    • Ultrazvuk, počítačová tomografie a magnetická rezonance zobrazují nádor v hlavě pankreatu;
    • skenování pankreatu radioaktivním 75S-methioninem odhaluje fokální defekt akumulace izotopů v oblasti hlavy;
    • retrográdní cholangiopancreatografie je relativně přesná metoda pro diagnostiku rakoviny pankreatu. Pomocí flexibilního duodenofibroskopu se kontrastní látka zavede speciálním katétrem do hlavního pankreatického vývodu a jeho větví, poté se provede rentgenové záření, které odhalí „zlomení“ (neplnění) kanálků a ložisek infiltrace nádoru, destrukci hlavních průchodů hlavního vývodu pankreatu.

    Vaterova rakovina papily

    Pro rakovinu velké duodenální (Vaterovy) bradavky jsou charakteristické následující rysy:

    • onemocnění je častější u mužů ve věku 50-69 let;
    • výskytu žloutenky předchází úbytek hmotnosti pacientů;
    • vývoj žloutenky nastává postupně, bez bolesti a bez ostrého porušení celkového stavu. Při dalším postupu onemocnění se objeví bolest v horní části břicha;
    • žloutenka má všechny vlastnosti posthepatální (mechanické), ale v počátečním období může být neúplná a urobilin se stanoví v moči spolu s bilirubinem;
    • žloutenka je často charakterizována opakujícím se (zvlněným) průběhem, období zvýšené žloutenky jsou nahrazována obdobími jejího poklesu. Pokles intenzity žloutenky je vysvětlen snížením edému a zánětu v oblasti nádoru nebo jeho rozpadem;
    • játra jsou zvětšena;
    • Objeví se Courvoisierův příznak;
    • ulcerovaný nádor může být komplikován střevním krvácením;
    • fluoroskopie duodenálního vředu odhaluje změny charakteristické pro tumor Vaterovy bradavky: defekt výplně nebo přetrvávající, hrubá deformace duodenální stěny;
    • karcinom velké duodenální papily je detekován duodenoskopií. Během endoskopie se k objasnění diagnózy provádějí biopsie oblastí sliznice.

    K diagnostice lze použít ultrazvuk, počítačovou tomografii a magnetickou rezonanci..

    Rakovina žlučníku

    Rakovina žlučníku vede k rozvoji subhepatální žloutenky s rozšířením nádorového procesu do jater a žlučových cest (běžné jaterní potrubí, společné žlučovody). Rakovina žlučníku se zpravidla vyskytuje na pozadí předchozí chronické kalkulózní nebo nekalkulózní cholecystitidy. U většiny pacientů v raných stádiích je onemocnění asymptomatické. U některých pacientů mohou být časnými příznaky bolest žlučníku, eruktace, hořkost, pocit hořkosti v ústech. Tyto příznaky je obtížné odlišit od banálních projevů vypočítavé cholecystitidy. Anorexie, hubnutí, subhepatická (obstrukční) žloutenka, hmatatelný hustý otok v oblasti žlučníku jsou příznaky pokročilého nádorového procesu.

    Při diagnostice rakoviny žlučníku hraje důležitou roli ultrazvukové, počítačové a magnetické rezonance..

    Primární rakovina jater

    Pro primární rakovinu jater jsou charakteristické následující klinické a laboratorně-instrumentální příznaky:

    • onemocnění se vyvíjí častěji u mužů, zejména ve věku 40-50 let;
    • rozvoji rakoviny obvykle předchází cirhóza jater;
    • pacienti se obávají rostoucí obecné slabosti, úbytku hmotnosti, nedostatku chuti k jídlu, bolesti v pravém hypochondriu stálé povahy; vysoká tělesná teplota se zimnicí;
    • přetrvává intenzivní žloutenka; nejčastěji má subhepatický (mechanický) charakter v důsledku stlačení intrahepatálních žlučových cest doprovázených svěděním;
    • hepatomegalie je výrazná, játra rostou velmi rychle, povrch je hrbolatý, konzistence je velmi hustá („kamenitá játra“);
    • perzistentní ascites, odolný vůči léčbě, se u mnoha pacientů vyvíjí současně s nástupem žloutenky;
    • jsou možné epizody spontánní hypoglykémie, často se opakují opakovaně, silně se omývají, může se vyvinout hypoglykemické kóma;
    • laboratorní údaje: anémie (erytrocytóza je však také možná kvůli skutečnosti, že nádor může produkovat erytropoetin), leukocytóza, zvýšené ESR; hyperbilirubinemie s převládajícím zvýšením obsahu konjugovaného bilirubinu v krvi; normo- nebo hypoglykemie; zvýšení obsahu alaninaminotransferázy, alkalické fosfatázy, žlučových kyselin v krvi, detekce a-fetoproteinu v krvi je charakteristická;
    • Ultrazvuk, výpočetní a magnetická rezonance a radioizotopové skenování jater detekují fokální poškození jater.