Průběh těhotenství s hepatitidou B.

Jakékoli onemocnění matky má negativní dopad na zdraví a vývoj dítěte. Proto hepatitida B během těhotenství vyžaduje přísný lékařský dohled. Jedná se o infekční onemocnění, které způsobuje velké množství komplikací (cirhóza, rakovina jater) a v některých případech dokonce vede k úmrtí. Statistiky ukazují, že z tisíce žen v pozici je deset mezi pacienty s chronickou formou patologie. Intrauterinní infekce je vyloučena, ale existuje vysoké riziko přenosu patogenu během porodu.

Obecné charakteristiky nemoci

Hepatitida B se vyskytuje u ¼ všech obyvatel světa, takže hlavní cestou přenosu patogenu je infikovaná osoba. Nebezpečné jsou všechny jeho biologické tekutiny, zejména moč, sperma, sliny, žluč, lymfa, krev. Vysoké riziko infekce v následujících případech:

  • Transfuze krve nebo plazmy.
  • Průběh hemodialýzy.
  • Lékařské manipulace: extrakce zubu, biopsie tkáně, chirurgie.
  • Injekční užívání drog.
  • Akupunkturní procedury.
  • Návštěva kosmetického salónu (manikúra, pedikúra).
  • Neformální sex.

Jakmile se patogen dostane do těla, šíří se tělem a usazuje se hlavně v jaterních tkáních. Neničí je, ale imunitní systémy, které rozpoznávají infikované buňky. Čím lepší bude obranyschopnost těla, tím více bude orgán poškozen. Hlavním způsobem, jak se dnes chránit před nemocemi, je očkování. Vyrábí se dětem v raném věku..

Vliv onemocnění na gestační proces

Těhotenství s hepatitidou B není vyloučeno, ale k ochraně plodu před infekcí je nutný neustálý lékařský dohled a provádění všech jeho doporučení. U chronické formy onemocnění postup obvykle probíhá s následujícími ukazateli:

  • Celkový stav ženy se nezhoršuje, zdravotní stav je normální.
  • Pravděpodobnost vzniku cirhózy je snížena, což činí těhotenství zcela bezpečným pro matku i plod.
  • Objeví se mírná hormonální nerovnováha.
  • Zvyšuje se virová zátěž.
  • Zvýšené rychlosti ALT v analýzách během 3. trimestru.
  • Intrauterinní infekce je téměř nemožná.
  • Existuje riziko vzniku cukrovky kvůli 3,5násobnému zvýšení hladiny glukózy v krvi.

Proto je těhotenství s hepatitidou B pod přísnou kontrolou, navíc je vyžadováno neustálé testování. Diagnostika zahrnuje povinný biochemický krevní test.

Možné komplikace

Přítomnost hepatitidy B v těle ženy podle nedávných studií neovlivňuje vývojové vady a nezvyšuje riziko, že porodí ještě dítě. Hepatitida B a těhotenství jsou kompatibilní, protože riziko nitroděložní infekce je extrémně malé. Během období těhotenství však existují vážná rizika, na která musí být žena varována. Tyto zahrnují:

  • Zvýšený tón dělohy, hrozí předčasné ukončení procesu.
  • Těžká toxikóza, která brání příjmu živin nezbytných pro normální vývoj plodu.
  • Fetoplacentární nedostatečnost.
  • Předčasný porod.
  • Nitroděložní hypoxie.
  • Patologie ledvin.
  • Nitroděložní krvácení.
  • Pravděpodobnost přenosu viru během porodu.

Je důležité vědět! Při plánování těhotenství lékař upozorňuje na skutečnost, že infikovanou ženu bude muset sledovat nejen gynekolog, ale také specialista na infekční onemocnění a hepatolog. Během akutního období onemocnění se doporučuje odložit početí.

Porod a kojení

Většina infekcí z matky na dítě se vyskytuje během vaginálního porodu. Lékař proto může doporučit operaci - císařský řez. Snižuje riziko, ale neposkytuje úplnou záruku. Celý proces porodu probíhá na speciálních infekčních odděleních porodnic. Při pečlivém sledování ženy během těhotenství je pravděpodobnost úspěšného výsledku vysoká..

Hepatitida B u matky prakticky neohrožuje dítě během kojení. Proto je obvykle povoleno bez omezení, pokud bylo dítě očkováno 3. den po narození. Provádí se ve 4 fázích s kontrolou krevního testu na přítomnost protilátek. Kromě toho musí žena sledovat stav bradavek, aby se vyhnula infekci. Pokud jsou nalezeny trhliny, je nutno přerušit krmení a je nutná povinná konzultace s odborníkem na infekční onemocnění nebo s hepatologem.

Riziko přenosu patogenu na dítě

Pravděpodobnost infekce plodu matkou během porodu do značné míry závisí na jeho virových markerech. Pokud byly například během testů detekovány HBsAg nebo HBeAg, pak je riziko 80–90%, zejména pokud vakcína nebyla podána včas (během prvních 12 hodin života). V budoucnu budou tyto děti pravděpodobněji trpět cirhózou nebo rakovinou jater. Pokud nebyly nalezeny žádné takové markery, pak je riziko infekce dítěte z nosiče 5-10%.

Pozornost! Infekce se vyskytuje hlavně během porodu, pokud během procesu došlo ke zranění nebo přímému kontaktu s matkou krví.

Diagnostické testy

Všechny ženy v pozici během registrace na prenatální kliniku podstoupí komplexní vyšetření. Zahrnuje dodávku testů k detekci virové hepatitidy. Kromě toho musí těhotná žena určit aktivitu jaterních enzymů (biochemie).

Získané výsledky umožňují s vysokou přesností určit přítomnost patogenu v krvi. Ve vzácných případech jsou chybné a vyžadují další vyšetření. Falešně pozitivní údaje lze získat v rozporu s pravidly pro odběr krve, velkým množstvím kryoglobulinu, poruchami v hormonálním systému po očkování proti tetanu. Existuje také vysoké riziko výskytu chyby při vývoji onkologie v těle nebo při užívání léků stimulujících imunitu.

Je možné snížit pravděpodobnost nesprávného výsledku provedením analýzy na klinice, kde jsou přísně dodržována pravidla pro odběr materiálu, a pokud existuje podezření na nepřesnost, podstoupit další vyšetření na jiném místě.

Taktika léčby hepatitidy B během těhotenství

Pokud je výsledek testu na hepatitidu B pozitivní, bude pacient muset podstoupit komplexní léčbu. Obvykle se skládá z interferonů a antivirotik. Ale ženě v pozici mohou způsobit nenapravitelné škody. Proto lékař ke zmírnění stavu předepisuje pouze symptomatickou léčbu po dobu těhotenství.

Všechny těhotné ženy musí být registrovány u specialisty na infekční onemocnění, který bude sledovat dynamiku onemocnění a rozhodovat o léčbě. Pokud jsou rizika oprávněná, je obvykle předepsána individualizovaná prenatální léčba.

Rada! Pokud je v procesu pozorování stav pacienta a dítěte uspokojivý, je povolen přirozený porod.

Prevence nemoci

Léčba hepatitidy B během těhotenství je výrazně komplikovaná a má své vlastní důsledky, proto mnoho odborníků doporučuje budoucí matce, aby se co nejvíce chránila před pravděpodobností vstupu viru do těla. Doporučuje se zdržet se kontaktu se slinami, krví, spermatem a jinými tělesnými tekutinami pacienta. I když je to tvůj vlastní manžel. Kromě toho stojí za to uvést do provozu několik následujících pravidel:

  • Nenavštěvujte salony, kde nejsou řádně dezinfikovány nástroje a zařízení.
  • Ošetřujte zuby pouze v profesionálních zubních ordinacích nebo na osvědčených klinikách.
  • Nepoužívejte věci jiných lidí, nůžky na nehty, pinzety nebo pilník na nehty.
  • Během těhotenství se nechte pravidelně testovat.
  • Nechte se očkovat proti hepatitidě B podle stanoveného plánu.

Virus si zachovává svoji aktivitu i v sušené formě, takže při použití hygienických prostředků jiné osoby (holicí strojek, kartáček na zuby, nůžky) může do těla proniknout drobnými poraněními. Tato jednoduchá pravidla vám pomohou chránit sebe a své dítě během těhotenství a kojení. Proto by měli být vždy dodržováni, aniž by udělali výjimky i pro členy rodiny..

Hepatitida B je závažné infekční onemocnění, které je nebezpečné pro matku i dítě. Často se to stává příčinou komplikací během porodu nebo se přenáší na dítě v procesu porodu v důsledku traumatu a kontaktu s infikovanou krví. Nemoc proto vyžaduje přísnou kontrolu odborníků a přijetí všech nezbytných opatření k zachování života a zdraví novorozence a ke snížení rizika pro matku na minimum..

Je možné hepatitidu C a těhotenství

Dnes je mnoho žen nositelkami virové hepatitidy C, ale z toho nevím. Často se o své diagnóze dozvědí, když jsou těhotné. Ve většině případů jsou tyto informace pro těhotnou ženu šokující a děsivé. Vyvstává otázka ohledně možnosti nosit a porodit zdravé dítě.

  1. Co je to hepatitida
  2. Jak může těhotná žena dostat hepatitidu C.
  3. Je nemoc přenášena na plod
  4. Druhy onemocnění a jejich dopad na těhotenství
  5. Projev hepatitidy C během těhotenství
  6. Diagnóza onemocnění v perinatálním období
  7. Léčba hepatitidy C u těhotných žen
  8. Jak porodit s hepatitidou C.
  9. Video: hepatitida C a těhotenství

Co je to hepatitida

Hepatitida je zánětlivé onemocnění jater, které je často vyvoláno virovými patogeny. Kromě virových forem onemocnění se také rozlišuje skupina, která je způsobena toxickými účinky látek. Patří mezi ně autoimunitní hepatitida a záření.

Hepatitida C patří do virové skupiny onemocnění. Podporuje rozvoj jaterní cirhózy a maligních novotvarů.

Dnes je tento druh nejnebezpečnější. Charakteristická latentní forma průběhu onemocnění často vede k vážným komplikacím. Způsobit zdravotní postižení nebo smrt.

Jak může těhotná žena dostat hepatitidu C.

Virová hepatitida C je rozšířena po celém světě. Považuje se to za nemoc mladých. Nejčastěji je diagnostikována u lidí mladších 30 let.

Hlavní cesty infekce:

  1. Tetování.
  2. Piercing piercing.
  3. Sdílená injekce jehlou (včetně drogové závislosti).
  4. Sdílení produktů osobní péče (zubní kartáčky, holicí strojky, nástroje na manikúru).
  5. Během operací.
  6. Při léčbě zubů.
  7. Nechráněný sex s nakaženou osobou.

Hlavní cestou infekce hepatitidou C je tedy krev a genitální tekutiny..

Nemoc se nepřenáší vzdušnými kapičkami, objetím a potřesením rukou, když se používá společné nádobí.

Je možné žít společně s nemocnou osobou za předpokladu, že budou dodržena veškerá preventivní opatření.

Těhotenství může vyvolat vývoj hepatitidy C, pokud ji dříve nosily ženy. To je způsobeno snížením účinnosti imunitního systému..

Je nemoc přenášena na plod

Každá žena s diagnostikovanou hepatitidou C během těhotenství se obává možnosti infekce a následků pro dítě.

Pravděpodobnost infekce existuje, ale je poměrně malá.

Lékaři tvrdí, že pravděpodobnost nitroděložní infekce dítěte nepřesahuje 5%.

Rovněž se věří, že možnost infekce během porodu je vyšší než během těhotenství. Jak se zvyšuje riziko, že se krev matky dostane do těla dítěte.

Způsoby přenosu viru z matky na dítě:

  • během porodu - když mateřská krev vstupuje do těla dítěte;
  • novorozené dítě může dostat virus od matky v době péče o něj - zpracování pupeční šňůry. Pokud však přijmete preventivní opatření, je pravděpodobnost takové infekce malá;
  • během kojení - pokud dojde k poranění bradavek (praskliny nebo boláky).

Po narození je dítě sledováno a jeho krev je pravidelně kontrolována na přítomnost protilátek. Testy se provádějí ve věku 1, 3 a 6 měsíců.

Pokud v krvi není žádný virus RNA, je dítě zdravé.

Pokud jsou výsledky testu pozitivní, bude dítěti předepsána vhodná léčba..

Druhy onemocnění a jejich dopad na těhotenství

Existují 2 formy průběhu virové hepatitidy C:

  • Akutní;
  • Chronický.

Chronická hepatitida C je forma, kdy je člověk nemocný déle než 6 měsíců.

Těhotné ženy se často nacházejí v tomto konkrétním typu hepatitidy..

Je třeba poznamenat, že chronická forma je pro plod prakticky bezpečná. Není příčinou vrozených vad dítěte a těhotenských komplikací.

Chronická hepatitida C nemá nepříznivý vliv na možnost početí dítěte.

Spolu s tím je tato forma často příčinou předčasného porodu a zakrnění dítěte. To je způsobeno přítomností cirhózy jater u matky.

Existuje riziko porodu mrtvého dítěte v důsledku selhání jater.

Pokud je těhotné ženě diagnostikována akutní forma hepatitidy C, je poslána na pozorování do zvláštních infekčních oddělení porodnic..

Šance na nitroděložní infekci dítěte je v tomto případě malá..

Projev hepatitidy C během těhotenství

Obvykle trvá přibližně 8 týdnů od okamžiku, kdy se virus dostane do těla ženy, dokud se neobjeví první příznaky onemocnění. Někdy může toto období dosáhnout 18–20 týdnů..

Známky a příznaky viru hepatitidy C během těhotenství:

  • Zvýšená únava;
  • Špatná nálada a slzavost;
  • Nechutenství;
  • Pocit nevolnosti, někdy zvracení;
  • Lehké výkaly;
  • Tmavá moč;
  • Zvýšení teploty;
  • Bolestivé pocity v pravém hypochondriu;
  • Pocit bolavých kloubů;
  • Žloutnutí kůže;
  • Žloutnutí bělma očí.

Rysem tohoto onemocnění je, že je často pozorován asymptomatický průběh. To velmi komplikuje léčbu a stav ženy..

Virová hepatitida C zahrnuje 3 fáze:

  • Ostrý;
  • Latentní;
  • Chronický.

Je to akutní fáze, která obvykle nemá příznaky, což vede k tomu, že hepatitida má čas přejít do chronické formy.

Latentní fáze je poměrně krátká a je ve skutečnosti bodem přechodu z akutního do chronického stavu..

Chronická forma onemocnění je považována za nejtěžší, protože s ním dochází k maximálnímu poškození jater.

Diagnóza onemocnění v perinatálním období

Ve většině případů k diagnóze onemocnění u těhotné ženy dochází po provedení rutinních testů při registraci na prenatální klinice.

Po obecném krevním testu, kde jsou zaznamenány první známky přítomnosti onemocnění, budou ženě přiděleny další testy..

Tyto zahrnují:

  • Jaterní test;
  • Biochemie krve;
  • Biochemie moči;
  • Genetická analýza;
  • Imunologická analýza.

Kromě obecného krevního testu musí být nastávající matka testována na hepatitidu B a C třikrát během celého období těhotenství.

V případě pozitivního výsledku obdrží nezbytnou konzultaci a vysvětlí taktiku chování v současné situaci..

Pokud je výsledek analýzy sporný, je možné provést další studii nazvanou polymerázová řetězová reakce. Umožní vám přesně určit přítomnost nemoci u ženy..

Léčba hepatitidy C u těhotných žen

Léky, které se používají k léčbě hepatitidy C, jsou během těhotenství kontraindikovány. To je způsobeno skutečností, že vyvolávají vývoj nitroděložních patologií vývoje plodu..

Ve většině případů se veškerá léčba v době těhotenství zastaví nebo dokonce nezačne.

V některých případech je nutná farmakoterapie.

Léky jsou obvykle předepsány v případě žlučové aktivity nebo pokud byly nalezeny kameny.

Je třeba si uvědomit, že i když je potřeba předepisovat léky, budou vybírány takovým způsobem, aby co nejméně poškodily nenarozené dítě..

Pokud má těhotná žena akutní formu hepatitidy C, bude veškerá léčba zaměřena na udržení těhotenství. V tomto případě se hrozba potratu významně zvyšuje..

Jak porodit s hepatitidou C.

Doposud neexistuje jediný lékařský názor na způsob porodu těhotné ženy infikované virovou hepatitidou C..

Předpokládá se, že riziko infekce dítěte během porodu je významně sníženo, pokud je proveden císařský řez.

Na území Ruska mají ženy infikované hepatitidou C právo zvolit způsob porodu. Lékaři jsou povinni informovat rodící ženu o možných rizicích a komplikacích..

Pravidlem pro výběr možnosti porodu je také virová zátěž ženy..

Pokud je dostatečně vysoká, měla by být upřednostněna císařský řez.

Virová hepatitida C a těhotenství jsou kompatibilní. Toto onemocnění není kontraindikací k početí a porodu..

Musíte jen dodržovat všechna doporučení lékaře a pravidelně podstupovat předepsaná vyšetření.

Otázka „Je možné porodit s hepatitidou C?“ má jednoznačnou odpověď „ano“. I když matka trpí onemocněním, šance na zdravé dítě je poměrně vysoká.

Hepatitida během těhotenství

Žloutenka typu A

Během těhotenství jsou ženy náchylnější k virovým infekcím, včetně hepatitidy A. Jak ji můžete dostat a jaký vliv má na těhotenství?

Podle některých zpráv jsou těhotné ženy 5krát více vystaveny různým infekčním chorobám než těhotné ženy. To je zaprvé způsobeno obecným snížením imunity, které je předpokladem pro plod. Zadruhé, v případě virové hepatitidy může být onemocnění závažnější, protože tělo těhotné ženy (včetně jejích jater) již trpí zvýšenou zátěží.

Akutní virová hepatitida během těhotenství je onemocnění, jehož hlavním příznakem je žloutenka, tj. žluté zabarvení kůže a sliznic, které je spojeno se zvýšením krve žlučového pigmentu bilirubinu.

Společným rysem této skupiny onemocnění je také vývoj zánětlivého poškození jaterních buněk - hepatocytů, což vede k jaterním dysfunkcím různé závažnosti.

Existuje několik typů virové hepatitidy - hepatitida A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (IOP) a E (HE). Liší se: mechanismy přenosu a vývoje zánětlivého procesu v játrech; příznaky; schopnost přejít do chronického stavu a, což je zvláště důležité pro porodníky a gynekology, stupeň nepříznivých účinků na těhotenství, porod a stav dítěte.

Žloutenka typu A

Virová hepatitida A (synonyma - Botkinova choroba, žloutenka) je infekční onemocnění jater způsobené virem hepatitidy A (HAV), které téměř nikdy nezůstane chronické a zanechává po nemoci celoživotní imunitu.

Způsoby infekce hepatitidou A.

Zdrojem infekce je nemocná osoba nakažená virem hepatitidy A. Navíc je pacient nejinfekčnější na konci inkubační doby a v prediktivním stadiu nemoci, kdy sám nemusí ani tušit, že nemoc má..

Typickými způsoby přenosu infekce jsou fekálně-orální (protože koncentrace viru je nejvyšší ve pacientových výkalech), voda, jídlo a kontakt s domácností..

K infekci dochází dotykem domácích předmětů kontaminovaných infikovanými částicemi (nádobí, příbory, kliky) a konzumací jídla nebo vody obsahující virus hepatitidy A.

Hepatitida během těhotenství se často nazývá „nemoc špinavých rukou“, protože se nejčastěji vyvíjí v rozporu se sanitárními a hygienickými normami: při nepravidelném mytí rukou, nevařeného mléka a vody, nemyté zeleniny a ovoce atd..

Příznaky hepatitidy A.

V průběhu onemocnění se rozlišují 4 období:

  • inkubace (od okamžiku infekce do rozvoje příznaků);
  • prodromální (nebo preiktivní);
  • období výšky nemoci (ikterické);
  • období zotavení.

Průměrná inkubační doba je 2 až 6 týdnů. V této fázi neexistují žádné zjevné projevy nemoci, ale pacient již může představovat nebezpečí pro ostatní, pokud jde o šíření infekce.

Anicteric období trvá od 5 do 7 dnů. Toto stádium onemocnění je charakterizováno celkovou slabostí, bolestmi hlavy, bolestmi těla, horečkou, svěděním kůže, nevolností, zvracením, nechutenstvím, řídkými stolicemi, bolestmi v pravém hypochondriu.

Charakteristickým rysem virové hepatitidy A během těhotenství je výrazné zlepšení pohody pacienta po nástupu žloutenky, kdy kůže a sliznice (v ústní dutině, oční bělmo - bělma atd.) Zežloutnou.

Žloutenka je doprovázena změnou barvy stolice - zčervená a ztmavne močí, která se stane „barvou piva“.

V případě závažného průběhu hepatitidy A jsou typické příznaky doprovázeny příznaky poruchy srážení krve - nos, krvácení z dásní atd..

Od okamžiku, kdy se objeví žloutenka, pacient již není zdrojem infekce a nemůže ji přenášet na ostatní. Průměrná doba ikterického období je 1-3 týdny.

Během období zotavení se stav pacienta postupně zlepšuje, laboratorní parametry se dostávají na normální hodnoty (biochemické parametry poškození jater - bilirubin, jaterní enzymy ALT a AST, jaterní funkční testy atd.).

Existují také anikterické varianty hepatitidy A během těhotenství, ve kterých jsou pozorovány všechny klinické a laboratorní projevy hepatitidy, kromě samotné žloutenky, která komplikuje včasnou diagnostiku onemocnění a zvyšuje riziko infekce ostatních.

Diagnóza hepatitidy A.

Přesná a včasná diagnóza hepatitidy A během těhotenství je obzvláště důležitá, protože příznaky onemocnění (zejména v prediktivním stadiu) může lékař interpretovat jako projevy exacerbace chronické gastritidy, časné toxikózy těhotných žen, cholestatické hepatózy (komplikace, které se během těhotenství vyvinou v důsledku vlivu estrogenových hormonů), tento stav je charakterizován svěděním a žloutenkou), chřipkou, otravou jídlem.

Pouze na základě klinických příznaků není možné určit typ hepatitidy (A, B, C atd.) A diagnóza typu patogenu virové hepatitidy u těhotných žen je velmi důležitá, protože na tom závisí taktika těhotenství a porodu..

Spolu s hodnocením příznaků hepatitidy během těhotenství a sběrem epidemiologické anamnézy (nutné k identifikaci všech možných zdrojů infekce a osob v kontaktu s pacientem) má proto laboratorní diagnóza zvláštní význam..

Pro stanovení diagnózy je předepsán obecný krevní test, biochemický krevní test, koagulogram (k objasnění porušení v systému srážení krve), obecná analýza moči, stejně jako testy na detekci a stanovení typu viru hepatitidy v krvi pacienta.

Největší množství informací lze získat z biochemického krevního testu. U virové hepatitidy během těhotenství dochází ke zvýšení hladiny jaterních enzymů - ALT a AST, což naznačuje poškození jaterních buněk, zvýšení bilirubinu. Také v biochemické analýze bude množství proteinu sníženo v důsledku porušení funkce jater syntetizovat proteiny..

Pro objasnění typu patogenu hepatitidy se používají metody imunologického výzkumu, které pomáhají detekovat protilátky proti viru hepatitidy A. Stanoví se protilátky třídy M (anti-HAV IgM), které se objeví v krvi pacienta po 30 dnech od okamžiku infekce a zmizí po 6-8 měsících. a třída G (anti-HAV IgG), které se objevují v krvi později než IgM, ale přetrvávají po celý život a jsou důkazem předchozí hepatitidy A.

Léčba hepatitidy A.

Pokud je zjištěna žloutenka, musí být těhotná žena umístěna do nemocnice s infekčními chorobami.

Průběh virové hepatitidy A je obvykle příznivý. Tento typ hepatitidy se nestane chronickým a pacient netvoří nosič viru. Botkinova choroba je samoléčebná infekce, takže není nutné používat žádnou specifickou antivirovou terapii.

Základem léčby hepatitidy A je vytvoření terapeutického a ochranného režimu, tj. optimální životní a výživové podmínky omezující emoční a fyzický stres, což přispívá k nejrychlejšímu zotavení všech narušených funkcí těla.

Dieta má zvláštní význam. Ve stravě těhotné pacientky by mělo být dostatečné množství bílkovin a sacharidů, je nutné vyloučit potraviny, jejichž použití má nepříznivý vliv na játra (alkohol, mastné, smažené, solené, uzené, nakládané atd.).

Při těžké intoxikaci (těžká slabost, ztráta chuti k jídlu atd.), Nadměrné zvracení vedoucí k dehydrataci těla je předepsána infuzní terapie - FYZIOLOGICKÉ ROZTOK, NORMOFUNDIN, STEROFUNDIN, GLUKÓZOVÝ ROZTOK S ASCORBINEM.

Během období zotavení jsou předepsány hepatoprotektory - léky, které pomáhají obnovovat jaterní buňky a zlepšovat jejich funkci, stejně jako choleretika.

Průměrná doba hospitalizace je 2–4 týdny.

Hepatitida: těhotenství a porod


Virová hepatitida A během těhotenství zvyšuje riziko vzniku komplikací, jako jsou:

  • hrozba ukončení těhotenství;
  • placentární nedostatečnost - odchylka, při které je narušena normální funkce placenty, což má za následek nedostatečný přísun kyslíku a potřebných živin do plodu, což vede k rozvoji nitroděložní hypoxie;
  • předčasné oddělení normálně umístěné placenty. Jedná se o vážnou komplikaci, při které dochází k oddělení placenty od stěny dělohy před narozením dítěte, což vede k nitroděložnímu krvácení, akutní hypoxii plodu, rozvoji hemoragického šoku (tj. Stavu spojenému se značnou ztrátou krve).

Během porodu a v období po porodu je v některých případech možné vyvinout:

  • akutní hypoxie plodu, která pokračuje v komplexu patologických poruch spojených s tvorbou placentární nedostatečnosti během těhotenství;
  • krvácení způsobené poruchami srážení krve;
  • zánětlivá onemocnění v poporodním období (nejčastější je poporodní endometritida - zánět děložní sliznice).

Dítě narozené matce, která během těhotenství prodělala žloutenku, se narodí zdravé - nejsou nutná žádná další preventivní opatření, aby se zabránilo infekci dítěte virem hepatitidy během těhotenství.

Řízení těhotenství a porodů

Pracovní aktivita, která se vyvinula v akutní fázi hepatitidy A, může vést ke zhoršení stavu těhotné ženy, protože porod je pro tělo stresující (bolest a značné fyzické námahy a ztráta krve, která je nevyhnutelná, když se placenta odděluje od stěny dělohy), - a proto s rozvojem hrozby ukončení těhotenství nebo s onemocněním v termínu blízkém plnému termínu se snaží prodloužit (prodloužit) těhotenství, dokud neodezní akutní fáze onemocnění. K tomu jsou předepsány léky, které oslabují kontraktilitu dělohy (GINIPRAL, MAGNESIA, antispazmodika).

Pokud se však v akutním stadiu virové hepatitidy A rozvine pravidelný porod, lze ve velké většině případů zabránit vážným následkům..

S rozvojem virové hepatitidy A během těhotenství se předchází a léčí placentární nedostatečnost. K tomu jsou předepsány vitamíny a látky, které zlepšují krevní oběh a výměnu mezi tělem matky a plodu..

V případě vývoje porodu na pozadí žloutenky se porod provádí s přihlédnutím k následujícím důležitým rysům:

K porodu je pacientka s akutní virovou hepatitidou A poslána na pozorovací oddělení porodnice nebo do porodnice v nemocnici infekčních nemocí.

I když je těhotenství, ve kterém se porod vyvinul, plné nebo téměř úplné, porod se provádí jako předčasný. Tato taktika je způsobena skutečností, že všechny zásady provádění takového porodu jsou zaměřeny na zajištění co nejšetrnějšího a šetrnějšího porodu plodu..

Vzhledem k tomu, že během porodu se významně zvyšuje riziko vzniku nitroděložní hypoxie plodu, se během porodu pečlivě sleduje stav dítěte pomocí kardiotokografie (CTG je metoda, která zaznamenává srdeční činnost plodu, jejíž změnami lze posoudit přítomnost nebo nepřítomnost hypoxie) a léky k prevenci hypoxie plodu.

Přítomnost hepatitidy A není známkou císařského řezu. V této situaci je vaginální porod optimální způsob porodu. Pokud však existuje přesvědčivá indikace, rychlé dodání není kontraindikováno. Indikace pro císařský řez se neliší od indikací obecně přijímaných v porodnické praxi.

Vzhledem k častému rozvoji poporodního krvácení se provádí pečlivá prevence této nebezpečné komplikace, pro kterou je porodní ženě aplikována injekce s prostředky, které zvyšují kontraktilitu dělohy. Za přítomnosti známek poruch srážení krve, aniž by čekali na vývoj krvácení, lékaři předepisují léky k nápravě zjištěných poruch (například FRESH FROZEN PLASMA, obsahující nejdůležitější faktory srážení krve).

Protože od okamžiku, kdy se vyvíjí ikterické stádium, budoucí matka není nakažlivá pro ostatní, novorozenec od matky s virovou hepatitidou A nepotřebuje izolaci od ostatních dětí, protože také nepředstavuje nebezpečí z hlediska infekce jiných novorozenců s Botkinovou chorobou.

Prevence infekce hepatitidou A.

Hlavní opatření pro prevenci virové hepatitidy A by měla být zaměřena na potlačení fekálně-orálního mechanismu přenosu této infekce. Je nutné dodržovat pravidla osobní hygieny: důkladně si umyjte ruce před jídlem (po použití toalety a po návratu z ulice), kuchyňské a jídelní nádobí, zeleninu a ovoce.

Vzhledem k tomu, že jednou z hlavních cest infekce hepatitidou A je voda, je důležitým preventivním opatřením použití pouze kvalitní vody - vařené (vařte nejméně 3 minuty od okamžiku vaření) nebo lahvové.

Důležitým preventivním opatřením je vyloučení kontaktu s pacientem s virovou hepatitidou A, i když v praxi je to docela obtížné realizovat, protože nemocná osoba je nebezpečná pro ostatní během inkubační a preicterické doby, kdy je extrémně obtížné stanovit správnou diagnózu.

Pokud měla nastávající matka stále kontakt s nositelem infekce, pak se IMMUNOGLOBULIN injikuje intramuskulárně, aby se zabránilo onemocnění, bez ohledu na délku těhotenství - lék vyrobený z lidské krve obsahující hotové protilátky proti hepatitidě A, který může zabránit nebo významně zmírnit klinické projevy nemoci.

Pokud má těhotná žena v krvi pozitivní IgG (protilátky třídy G), není nutné předepisovat IMMUNOGLOBULIN proti hepatitidě A, protože to naznačuje, že žena již měla žloutenku a je vůči této nemoci imunní..

Pokud tedy budete postupovat podle jednoduchých preventivních pravidel, je docela možné se vyhnout nakažení virovou hepatitidou A. Pokud k infekci dojde, existují moderní účinné metody léčby, které neumožňují vývoj nepříznivých účinků na zdraví matky a plodu..

Virová hepatitida u těhotných žen

Virová hepatitida u těhotných žen je skupina infekčních onemocnění s převládajícím poškozením jaterní tkáně způsobeným hepatotropními viry a zjištěnými během těhotenství. Projevuje se těžkou intoxikací, žloutenkou, dyspepsií, změnou barvy moči a stolice, zvětšením jater. Diagnostikováno pomocí ELISA, RIF, PCR, laboratorních studií enzymových systémů, pigmentu, bílkovin, metabolismu tuků, doplněno obecným krevním testem a výsledky ultrazvuku jater. Pro léčbu, infuzní terapii, hepatoprotektory, choleretické léky se používají v kombinaci s terapeutickým a ochranným režimem a dietní terapií.

ICD-10

  • Příčiny
  • Patogeneze
  • Klasifikace
  • Příznaky GV u těhotných žen
  • Komplikace
  • Diagnostika
  • Léčba VH u těhotných žen
  • Předpověď a prevence
  • Ceny ošetření

Obecná informace

Virová hepatitida je detekována u 0,2-3,0% těhotných žen, ve 40-70% případů je žloutenka během těhotenství způsobena viry. U více než poloviny pacientů je diagnostikována virová hepatitida B, akutní forma onemocnění se vyskytuje s frekvencí 1–2 případů na 1 000 těhotenství, chronická - 5–15 na 1 000. Druhou nejčastější je hepatitida A, třetí je C, která je v poslední době detekována stále častěji. během období porodu. Na základě studií bylo zjištěno, že za všech ostatních podmínek jsou těhotné ženy ulovené v ohnisku infekce nemocné 5krát častěji než jiné osoby. Rizikovými faktory jsou mladý věk, nízký příjem, špatné materiální a životní podmínky, promiskuitní sexuální život, život v epidemicky nepříznivých zemích s nízkou dostupností kvalitní lékařské péče.

Příčiny

Etiologie poškození jater hepatotropními viry v gestačním období je stejná jako v jiných případech. Původci onemocnění jsou RNA a DNA viry různých typů: A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV), E (HEV). V posledních letech odborníci v oblasti infekčních onemocnění informovali o možné úloze virů F, G, SEN V, TTV atd. Při vývoji hepatitidy. U těhotných žen je stále častěji diagnostikována smíšená hepatitida, která je vyvolávána několika patogeny a je často závažnější. Existuje několik rizikových faktorů, které zvyšují pravděpodobnost infekce během těhotenství. Jejich role se významně zvyšuje při nedodržování pravidel hygieny, asepse a antiseptik:

  • Zůstaňte ve zdravotnickém zařízení. Těhotná žena je přijata do nemocnice před porodem, v případě porodnických komplikací přítomnost závažné extragenitální patologie. V teritoriích a zemích, kde jsou problémy s hygienou a hygienou, je možná fekálně-orální infekce pacienta s virovou hepatitidou A, E a dokonce i výskyt nemocničních epidemií.
  • Provádění invazivních procedur. Pokud dojde k porušení norem asepsy a antiseptik, stává se riziko infekce hepatotropními viry s parenterálním přenosem vážným problémem. Těhotná žena se může nakazit použitím kontaminovaných nástrojů, vložením kapátka, použitím kleští, invazivním prenatálním vyšetřením nebo chirurgickým zákrokem.
  • Krevní transfúze. Existuje řada stavů, které vyžadují transfuzi krve a krevních složek. Léčba transfuzí krve je předepsána pro masivní krvácení, diseminovanou intravaskulární koagulaci, těžkou anémii, hemoragický šok, poporodní sepsi. I když pečlivá kontrola kvality krve tato rizika minimalizuje, v nouzových situacích při práci s neověřenými dárci je možná infekce..

Patogeneze

Mechanismus vývoje patologického procesu závisí na vlastnostech patogenů. Většina virových zánětů jater jsou závažné antroponózy, pouze virus HEV může být přirozeným rezervoárem prasat a hlodavců. Inkubační doba trvá od 15 do 50 dnů u hepatitidy A a C, 20 až 80 dnů u infekce hepatitidou D, E až 40 až 120 dnů u hepatitidy typu B. V případě infekcí zažívacím a vodním přenosem je vstupní branou gastrointestinální sliznice. traktu, po kterém se virová látka replikuje v mezenterických lymfatických uzlinách a endotelu cév tenkého střeva. S průtokem krve se patogen šíří tělem, což se klinicky projevuje syndromem intoxikace, po kterém vstupuje do jater. U sexuálních, parenterálních, vertikálních přenosových mechanismů patogenní látka okamžitě vstupuje do krevního řečiště a poté krví do jater.

Všechny typy hepatotropních virů, s výjimkou sérotypů HBV, mají přímý cytopatický účinek a způsobují cytolýzu hepatocytů. Zvýšená imunitní odpověď se zánětem a nekrobiotickými procesy se stává škodlivým faktorem ve vývoji virové hepatitidy B. Replikace viru HDV vyžaduje pomocný virus, který se stává původcem hepatitidy B. U těhotné ženy se vyvinou klinické a laboratorní příznaky cytolytických, cholestatických, mezenchymálně-zánětlivých biochemických komplexů symptomů. Původci hepatitidy A a E ze zničených jaterních buněk vstupují do žluči a poté jsou vylučováni do životního prostředí a znečišťují jej. Viry HBV, HCV a HDV nadále cirkulují v krvi.

K vlastní eliminaci patogenu kvůli jeho vysoké imunogenicitě dochází, když jsou infikováni patogeny hepatitidy B (s normální imunitní odpovědí), A, E. HDV jsou eliminovány po vymizení HBV, bez čehož není možná další replikace viru. Vzhledem k vysoké rychlosti mutace má původce hepatitidy C nízkou imunogenicitu, která je spojena s chronickým progresivním průběhem onemocnění. Chronizace onemocnění je také možná se slabou imunitní odpovědí na virus HBV, mutacemi patogenu, integrací virové DNA do genetického aparátu hepatocytů, nedostatečnou syntézou α-interferonu, výskytem autoimunitních reakcí.

Klasifikace

Systematizace forem virové hepatitidy u těhotných žen se provádí s přihlédnutím ke stejným kritériím jako mimo gestační období. Podle závažnosti klinických projevů se rozlišují subklinické, mírné, středně závažné, těžké, fulminantní (bleskově rychlé) varianty virového poškození hepatocytů. Postupně je porucha akutní, vleklá, chronická. Nejdůležitější pro volbu lékařské taktiky je klasifikace podle mechanismu přenosu patogenu. Infekcionisté rozlišují mezi:

  • Hepatitida s fekálně-orální infekcí. Tato skupina zahrnuje infekční procesy způsobené viry HAV, HEV. Ve struktuře nemocnosti představuje hepatitida A (Botkinova choroba) až 1/3 všech případů infekce těhotných žen. Hepatitida E je endemické onemocnění vyskytující se hlavně v rozvojových zemích Asie (Indie, Barma atd.). Takové virové poškození jater se nepřenáší z matky na plod..
  • Hepatitida s krví přenosnou infekcí. Injekční, sexuální, vertikální infekce je typická pro infekce způsobené viry HBV, HCV, HDV. Nemoci této skupiny se mohou objevit jak akutně, tak chronicky, což způsobí závažné destruktivní změny v jaterní tkáni. Při léčbě těhotné ženy je důležité vzít v úvahu možnost infekce plodu a pokud možno provést profylaxi (podání vakcíny atd.).

Příznaky GV u těhotných žen

V klasickém akutním průběhu se po inkubační době objeví u virů HAV, HBV, HDV, HEV infikovaných kmeny virů příznaky intoxikačního syndromu s hypertermií, artralgií, slabostí, slabostí, únavou a poruchami spánku. Možné dyspeptické příznaky ve formě nevolnosti, snížení nebo nechutenství, méně často - zvracení. Existuje pocit těžkosti, prasknutí v pravém hypochondriu, epigastrické oblasti. U 20–30% těhotných žen jsou podobné pocity zaznamenány v levém hypochondriu v důsledku zvýšení sleziny. Několik dní po nástupu prodromálních příznaků moč zhnědne nebo zhnědne, výkaly zbarví a barva a struktura připomínají bílý (šedý) jíl. Trvání období před ikterem se pohybuje od 3 do 10 dnů do 1 měsíce, v závislosti na vlastnostech patogenu, v některých případech toto období chybí.

Nástup ikterického období, obvykle trvající 1 až 3 týdny, je indikován žlutým zabarvením kůže a viditelných sliznic. U těhotných žen trpících hepatitidou A navíc dochází ke zlepšení celkové pohody. U hepatitidy E, B, D se může intoxikace zvýšit. Tvorba cholestázy je doprovázena výskytem svědění. Doba zotavení u různých typů virového poškození jater se pohybuje od několika měsíců do jednoho roku. Možná vymazaný a anicterický průběh nemoci s minimálními příznaky a rychlým zotavením.

U žen s hepatitidou C obvykle chybí klinický obraz, někdy se infekce stane náhodným nálezem při laboratorním vyšetření. Ve většině případů onemocnění okamžitě získává chronický charakter s periodickým zhoršováním jaterních funkčních testů a postupným vývojem extrahepatálních autoimunitních poruch (poškození štítné žlázy, ledvin, cév, kloubů, kostní dřeně atd.).

Komplikace

Těhotenství má tendenci komplikovat průběh hepatitidy, zejména těch způsobených virem HEV. Zhoršení příznaků s rozvojem cholestázy je výraznější po 20. týdnu těhotenství. U těhotných žen, které onemocní ve 3. trimestru, může virová hepatitida E pokračovat s akutním selháním jater, progresivním selháním ledvin, syndromem diseminované intravaskulární koagulace, předčasným porodem, předporodní smrtí plodu, mrtvým porodem, opožděním vývoje a těžkou hypoxií novorozence. S fulminantním průběhem dosahuje mateřská úmrtnost 20–50%.

Toxická dystrofie, submasivní a masivní nekróza jater s funkčním selháním, těžká encefalopatie, hemoragický syndrom mohou komplikovat průběh akutní hepatitidy B a vést k úmrtí ženy. Úmrtnost těhotných žen s tímto onemocněním je třikrát vyšší než u těhotných žen. Chronizace procesu se zvýšením autoimunitních poruch je pozorována u 10–15% pacientů s hepatitidou B, u 80% - s hepatitidou C, u 50% - s hepatitidou D. chronický průběh nemoci.

Porodnické komplikace jsou obvykle pozorovány u těžké akutní parenterální hepatitidy a zřídka u Botkinovy ​​choroby. U těchto pacientů se průběh gestózy zhoršuje 1,6krát častěji, porod začíná předčasně, dochází k předčasnému prasknutí plodové vody, je možná preeklampsie během porodu, dítě se narodí ve stavu hypoxie se špatnými indikátory na stupnici Apgar. Podle pozorování porodníků a gynekologů nejsou původci všech virových jaterních lézí teratogenní. Původci hepatitidy B, C, méně často - D se mohou přenášet z matky na plod placentou, během porodu, během kojení. Riziko infekce se pohybuje od ojedinělých případů infekce hepatitidou D a 7-8% s hepatitidou C do 80% s hepatitidou B. Míra je ještě vyšší u těhotných žen trpících imunodeficiencí (infekce HIV atd.).

Diagnostika

Za přítomnosti epidemiologických předpokladů a klasických příznaků není diagnóza nijak zvlášť obtížná. Diagnostické potíže jsou možné při atypickém malosymptomatickém průběhu, reaktivaci chronického procesu. S přihlédnutím k vysokému riziku infekce plodu s přenosem virů a chronickým průběhem hepatitidy s krevním kontaktem procházejí všechny těhotné ženy laboratorním vyšetřením. Plán vyšetření obvykle zahrnuje metody zaměřené na detekci viru a známek jaterní dysfunkce:

  • Analýzy pro ověření patogenu. Specifickými ELISA markery poruch jsou odpovídající celkové Ig protilátky (M + G), protilátky proti nestrukturálním proteinům (s hepatitidou C). DNA a RNA virů lze detekovat pomocí diagnostiky PCR. RIF umožňuje detekovat částice virů v jaterní tkáni a jiných biologických materiálech. U chronické hepatitidy B a přepravy se stanoví HBSAg.
  • Jaterní testy. Klíčovým markerem cytolýzy hepatocytů je alespoň 10násobné zvýšení aktivity ALT. Indikátor začíná růst od konce prodromu, dosahuje maximální hodnoty během období špičky a během rekonvalescence postupně klesá k normálu. Zvýšení koncentrace alkalické fosfatázy (ALP) a gama-glutamyltransferázy (GGT) naznačuje cholestázu.
  • Výzkum metabolismu bílkovin. Se zánětlivými lézemi jaterního parenchymu se hodnoty sublimního testu snižují a test thymolu se zvyšuje. Závažnost změn přímo koreluje se závažností infekčního procesu. Snížené hladiny celkového proteinu, albuminu. Je zaznamenána dysproteinemie. V důsledku porušení syntézy bílkovin v játrech se ukazatele systému hemostázy zhoršují.
  • Studium metabolismu pigmentů a lipidů. Funkční selhání jater se projevuje hyperbilirubinemií s převládajícím zvýšením koncentrace přímého bilirubinu, přítomností žlučových pigmentů a urobilinogenu v moči. Porušení syntézy cholesterolu hepatocyty, poškozené při akutních a chronických formách virové hepatitidy, je doprovázeno poklesem jeho hladiny v krvi.

Při obecné analýze krve se snižuje počet leukocytů, neutrofilů, zvyšuje se relativní obsah monocytů a lymfocytů, ESR je často v normálních mezích, ale může dosáhnout 23 mm / h. Ultrazvuk jater obvykle odhalí zvětšení orgánu, s různými variantami průběhu, je možná hypoechogenicita, hyperechogenicita a strukturní heterogenita. Diferenciální diagnostika se provádí mezi různými typy hepatitidy. Infekční virový proces musí být také odlišen od lézí jaterního parenchymu u benigní lymfoblastózy, yersiniózy, leptospirózy, spálu na Dálném východě, hepatitidy způsobené léky, těžké časné toxikózy, cholestázy těhotných žen, preeklampsie, těhotných žen s akutní mastnou hepatózou. Kromě specialisty na infekční onemocnění je pacient podle indikací konzultován terapeutem, hepatologem, dermatologem, neuropatologem, toxikologem.

Léčba VH u těhotných žen

Žena s potvrzenou diagnózou je hospitalizována na infekčním oddělení s porodnickými odděleními. Přerušení těhotenství potratem je možné pouze v raných fázích rekonvalescence. Těhotné ženě je předveden šetřící režim s omezenou fyzickou aktivitou. Oprava stravy zajišťuje vyloučení alkoholu, mastných, smažených potravin, konzumace dietního masa (kuřecí, krůtí, králičí), nízkotučných vařených, pečených, dušených ryb, obilovin, mléčných výrobků, čerstvé zeleniny a ovoce. Doporučuje se zvýšit objem spotřebované kapaliny až na 2 l / den nebo více. Je vhodné pít zásadité minerální vody. V období rekonvalescence, omezení fyzické aktivity, je ukázána jemná strava.

Speciální etiotropní léčba variant parenterální hepatitidy během těhotenství se neprovádí. Těhotným ženám s těžkým průběhem onemocnění, těžkou intoxikací, významným poškozením jaterních funkcí se doporučují léky s patogenetickým a symptomatickým účinkem. S ohledem na příznaky může léčebný režim zahrnovat následující skupiny léků:

  • Detoxikační látky. K odstranění toxických metabolitů se používají jak koloidní, tak krystaloidní infuzní roztoky. Jejich účel umožňuje zastavit intoxikační syndrom, snížit intenzitu svědění při cholestáze, zlepšit reologické parametry krve.
  • Hepatoprotektory. Použití fosfolipidů, bylinných přípravků, aminokyselin, multivitaminových komplexů je zaměřeno na stabilizaci buněčných membrán, ochranu hepatocytů před nekrózou, regeneraci tkání a zlepšení biochemických parametrů. Obvykle jsou předepsány pro rekonvalescenci..
  • Choleretika a cholekinetika. Choleretika jsou indikována, pokud je ohrožena nebo se objeví cholestáza. Umožňují snížit zátěž hepatocytů, usnadnit odtok žluči, eliminovat její stagnaci ve žlučníku a snížit závažnost mezenchymálních zánětlivých změn v játrech..

Se změnami v systému srážení krve je léčebný režim doplněn léky, které ovlivňují hemostázu. Těhotné ženy s extrémně těžkým fulminantním průběhem se zvyšující se jaterní nedostatečností jsou převáděny na jednotku intenzivní péče pro intenzivní péči. Doporučený způsob porodu je přirozený porod ve fyziologickém čase. Císařský řez se provádí pouze za přítomnosti porodnických nebo extragenitálních indikací (placenta previa, klinicky a anatomicky úzká pánev, příčná poloha plodu, těsné zapletení šňůry, preeklampsie).

Předpověď a prevence

S včasnou diagnostikou akutní virové hepatitidy u těhotné ženy a správnou volbou lékařské taktiky je výsledek těhotenství obvykle příznivý. Míra úmrtnosti matek nepřesahuje 0,4%, úmrtnost je způsobena těžkou extragenitální patologií. Prognóza se stává závažnější, pokud je infikován původcem virové hepatitidy E ve druhé polovině těhotenství. V takových případech riziko úmrtí těhotné ženy dosahuje 50%, téměř ve všech případech plod zemře. Chronické varianty poruchy během těhotenství jsou zřídka aktivovány. Preventivní opatření jsou zaměřena na prevenci infekce, včetně dodržování osobní hygieny a hygieny potravin, zejména při bydlení a návštěvě epidemiologicky nebezpečných oblastí, odmítnutí nechráněného sexu, častá změna sexuálních partnerů, injekční užívání drog, důkladný výzkum dárcovských materiálů, zpracování zdravotnického vybavení.

Proti virům, které způsobují hepatitidu A, E, B, se vytváří přetrvávající celoživotní imunita. Pro profylaktické účely mimo těhotenství je možné očkování proti hepatitidě A, B a nouzová imunizace imunoglobuliny proti HAV. Těhotným ženám jsou předepsány vakcíny a séra opatrně po prostudování všech možných indikací a kontraindikací. Aktivně-pasivní prevence infekce novorozenců s hepatitidou přenášenou krví snižuje riziko infekce o 5-10%. Při virémii vyšší než 200 000 IU / ml je ženám trpícím hepatitidou B předepsána antivirová léčba nukleosidovými inhibitory reverzní transkriptázy, následovaná aktivní a pasivní imunizací novorozence.