Důvody vzniku, projevu a léčby obstrukční žloutenky

Žloutenka je syndrom mnoha onemocnění jater. Patologie se vyvíjí v důsledku akumulace přebytečného bilirubinového pigmentu v tkáních. Dříve klasifikace zahrnovala pouze hemolytickou parenchymatickou a obstrukční žloutenku. V moderní praxi se rozlišují tyto odrůdy: suprahepatální, jaterní a subhepatální. Každý typ má své vlastní klinické rysy a vývojovou patogenezi..

Definice patologie

Při normální funkci jater vylučují hepatocyty biologickou tekutinu - žluč, která se prostřednictvím žlučovodů dostává do dvanáctníku a tenkého střeva a účastní se procesu trávení. Když je narušena rovnováha mezi sekrecí a vylučováním bilirubinu, u člověka se objeví charakteristické zabarvení kůže a bělma.

V hepatologii je naznačeno, že obstrukční žloutenka u dospělých je syndrom, který se vyvíjí, když je narušen odtok žluči v důsledku zablokování potrubního systému žlázy. Patologie se také nazývá subhepatická, obstrukční, acholická, resorpce nebo extrahepatální cholestáza..

Důvody rozvoje

Etiologie onemocnění je spojena s částečným nebo úplným zablokováním extrahepatálních kanálků. Mezi hlavní příčiny obstrukční žloutenky patří kameny, novotvary a striktury. Výskyt obstrukce žlučovodu, stejně jako ampule duodenální papily, může nastat v následujících případech:

  • onkologie pankreatu;
  • onemocnění žlučových kamenů (onemocnění žlučových kamenů);
  • helmintiáza;
  • cysty;
  • papilostenóza;
  • poškození žlučovodů;
  • virová hepatitida;
  • cirhóza;
  • autoimunitní onemocnění;
  • cystická fibróza;
  • Belerův syndrom;
  • chronická pankreatitida a cholecystitida;
  • lymfogranulomatóza;
  • cizí tělesa v potrubí po operaci;
  • chirurgický zákrok (zúžení kanálků).

U 30% epizod vývoje syndromu je pacientovi diagnostikována choledocholitiáza (blokáda kalkulem). Ve vzácnějších případech je spouštěcím mechanismem patologie stenózující cholangitida. Nádory hepatopacreatoduodenální zóny - nejčastější příčina.

Novorozené dítě má fyziologickou a patologickou žloutenku (hemolytickou, mechanickou, nukleární). U takových onemocnění dochází ke stagnaci potrubí:

  1. Malformace u kojenců (atrézie nebo hypoplázie žlučových cest).
  2. Novorozenecká cholestáza. Žloutenka se vyvíjí na pozadí hypoxie, trvalého poklesu hladiny cukru v krvi, kardiovaskulárního selhání, infekce, užívání hepatotoxických léků.
  3. Cysta. Dítě má vrozené zvětšení žlučovodu.

Je důležité vědět! Patogeneze obstrukční žloutenky je často založena na zánětlivých reakcích, které ovlivňují potrubní systém. V důsledku zúžení potrubí může i malý kámen zcela zastavit odtok žluči. Když se hromadí, ničí jaterní buňky. Pigment bilirubin a žlučové kyseliny vstupují do krevního řečiště a otravují tělo.

Příznaky

U dospělých se obstrukční žloutenka na pozadí ucpání potrubí projevuje následujícími příznaky:

  • bolestivý záchvat vpravo předchází změně barvy kůže;
  • zimnice;
  • ozáření bolesti pravé lopatky, paže;
  • někdy svědění kůže.

Pokud kámen blokuje cystickou trubici, u pacienta se objeví kapky žlučníku, aniž by došlo k zabarvení skléry a kůže. Porušení průchodnosti v oblasti velké duodenální papily je doprovázeno trvalou žloutenkou.

Pokud se syndrom vyvíjí u rakoviny žlučových cest, vyskytují se následující příznaky:

  • bezbolestný průběh v první fázi;
  • zvětšený žlučník je hmatatelný pod dolním okrajem jater;
  • acholická stolice.

Pozornost! Maligní novotvar duodenální papily způsobuje periodické nebo neustálé zvyšování teploty, dehtové stolice. Primární hepatocelulární karcinom se vyvíjí za přítomnosti cirhózy. Projev choroby: ikterus bělma a kůže, ascites, bolestivý syndrom.

Běžné příznaky žloutenky jsou:

  • tupá rostoucí bolest;
  • tmavá moč;
  • nevolnost, někdy zvracení;
  • porušení chuti k jídlu;
  • ztráta váhy;
  • svědicí pokožka;
  • hořkost v ústech;
  • zvýšená tělesná teplota.

Možné komplikace

Dlouhodobé porušení odtoku žluči vyvolává buněčnou smrt. To vede k následujícím komplikacím:

  • zhoršená funkce jater;
  • hnisavý zánět;
  • biliární cirhóza;
  • sepse;
  • absces.

Důsledky dysfunkce jater jsou slabost, ospalost, poruchy trávení a krvácení. Jak patologie postupuje, u pacientů se objevují bolesti hlavy, selhání více orgánů, encefalopatie. Pokud pacientovi nepomůže, dojde k smrti.

Diagnostika

Lékař provede vyšetření, odhalí charakteristické znaky: hyperpigmentace kůže, xantomy, žloutnutí, pavoučí žíly, karmínový jazyk. Při palpaci se stanoví zvýšení jater a sleziny, bolest vpravo se zánětem. Pokud je přítomna splenomegalie bez hepatomegalie, je podezření na hemolytickou žloutenku nebo rakovinu pankreatu.

Pacientovi jsou předepsány laboratorní krevní testy, které určují:

  • bilirubin;
  • alkalická fosfatáza;
  • transaminázy;
  • celkový protein;
  • protrombin;
  • rozšířený vzorec.

Během nemocničního období jsou zobrazena běžná vyšetření:

  • krevní skupina;
  • analýza na syfilis;
  • stanovení virové hepatitidy;
  • studie moči a výkalů;
  • nádorové markery pro podezření na rakovinu.

S trváním patologického procesu je předepsána perkutánní hepatocholangiografie. Studie umožňuje vizualizovat potrubní systém. Metoda záleží na chirurgii striktury jizev.

Hlavní diagnostickou metodou pro detekci rozšířených žlučovodů je ultrazvuk. V některých případech vám ultrazvuk umožňuje zjistit přesnou příčinu žloutenky (kameny, onkologie, echinokokóza, absces, pankreatitida). Biopsie jemnou jehlou hraje důležitou roli. Extrahovaná žluč je odeslána k cytologické analýze a biochemickému vyšetření.

Pro diferenciální diagnostiku, počítačovou tomografii, MRI jsou předepsány. Zkouška umožňuje určit stupeň obturace a příčinu. Laparoskopie, endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie se také používají ke stanovení úrovně a povahy zablokování kanálků. Selektivní angiografie je předepsána k objasnění objemu chirurgického zákroku pro rakovinu.

Metody léčby

Léčba obstrukční žloutenky je složitá a je určena příčinou syndromu. Existují metody, které se používají jak pro diagnostiku, tak pro pomoc pacientovi:

  1. Endoskopická retrográdní cholangiografie. Používá se k odstranění patologie velké duodenální papily a lithoextrakce.
  2. Otevřená intraoperační a laparoskopická choledochoskopie. Umožňuje odstranit kalkul.
  3. Perkutánní transrenální cholecystocholangiografie. Nezbytné pro kompresi žlučovodů.

Chirurgický zákrok

Pokud jsou v odtoku žluči překážky s obstrukční žloutenkou, je indikován chirurgický zákrok. V závislosti na příčině onemocnění, stupni zánětu žlučníku, závažnosti stavu a souvisejících patologiích (cholangitida, pankreatitida) je předepsána operace.

S nárůstem peritonitidy nebo zavedením zubního kamene do velké papily duodena je indikován nouzový zásah během 2-4 hodin. Odtok žlučových cest (cholecysto- nebo cholangiostomie). K odstranění kamene se provádí transduodenální papilotomie, papilosphincteroplastika a lithoextrakce.

U akutní destruktivní cholecystitidy je pacientům předepsána chirurgická léčba v několika fázích:

  1. Vnější dekomprese žlučníku a kanálů.
  2. Odstranění kamenů po stabilizaci stavu pacienta.
  3. Cholecystektomie.

Pokud existuje biliární pankreatitida, kameny jsou naléhavě odstraněny. V budoucnu bude pacient léčen konzervativně, dokud se stav nezlepší. Za přítomnosti cholecystolitiázy je indikováno odstranění žlučníku.

Pro benigní zúžení nebo poškození kanálků se používá bihepatikojejunoanastomóza. Pokud je diagnostikována rakovina, provádí se dekomprese žlučových cest, radikální odstranění, pokud je pacient operabilní, nebo je předepsána paliativní léčba v pozdějších stádiích nádoru.

Drogová terapie

Aby se zabránilo komplikacím před operací, je indikováno jmenování určitých skupin léků. Kromě toho se také doporučují, pokud není provedena operace:

  1. Intravenózní detoxikační roztoky (koloidy a krystaloidy).
  2. Antibiotika.
  3. Inhibitory protonové pumpy („Omez“).
  4. Antispazmodika.
  5. "Gastrocepin".
  6. Nesteroidní protizánětlivé léky (Diclofenac, Nimesil).

Mezi úkoly konzervativní léčby patří:

  1. Úleva od bolesti. Předepište „Ketorolac“, „Baralgin“, „Ksefokam“.
  2. Eliminace křečí: "Platyphyllin", "No-shpa".
  3. Oprava srážení krve: "Dicinon", "Contrikal".
  4. Snižování zánětu (antibiotika).
  5. Zlepšení buněčného metabolismu: "Actovegin", "Pentoxifylline".
  6. Udržování funkce jater (hepatoprotektory).
  7. Vitamíny.
  8. Enzymy.
  9. Anthelmintika pro helminthickou invazi.
  10. Z lidových prostředků se doporučují odvar z heřmánku, měsíčku, kopřivy.

Strava

V péči o pacienta hraje důležitou roli strava. Je prokázáno, že pacienti pijí hodně tekutin, aby vyloučili intoxikaci. Aby se snížilo zatížení hepatobiliárního systému, vyloučte ze stravy:

  • tučné a smažené potraviny;
  • uzeniny;
  • koření;
  • masové vývary;
  • zachování;
  • kyselá a slaná jídla;
  • droby.

Pro zajištění energetické potřeby jsou uvedeny sacharidové potraviny. Jak se stav zlepšuje, můžete do své stravy zahrnout zeleninové polévky, mléčné výrobky, vařené nebo dušené libové maso nebo ryby, ovocné džusy, mléčné kaše..

Doporučení týkající se stravy:

  1. Veškeré jídlo by mělo být teplé, rozmačkané.
  2. Malé porce a častá jídla.
  3. Zákaz alkoholických nápojů.

Prevence a prognóza uzdravení

Aby se zabránilo onemocnění, je nutné včas identifikovat a léčit patologie, které vedou k obstrukci kanálků, předcházet infekčním parazitárním onemocněním a správně jíst. Lidé s nadváhou potřebují změnit svůj životní styl, aktivně se věnovat sportu, vyloučit alkohol.

Prognóza života s obstrukční žloutenkou závisí na příčině jejího výskytu a adekvátní léčbě. S včasnou eliminací zubního kamene se pacient rychle zotaví. Někdy se po operaci mohou objevit komplikace: akutní selhání ledvin, hnisavý zánět, sepse, zápal plic. Nepříznivý výsledek je určen karcinomem, metastázami nebo cirhózou jater. Rakovina jakéhokoli místa zhoršuje šance pacienta.

Obturace potrubního systému může být příčinou mnoha impozantních patologií, proto je přísně zakázáno léčit doma bez konzultace s lékařem. Další prognóza uzdravení pacienta závisí na tom, jak rychle je příčina syndromu identifikována a odstraněna..

Klauzule 118 bilirubin a žloutenka

Autorem textu je Anisimova E.S. Všechna práva vyhrazena (text nelze prodat). Kurzíva se neplní.
Komentáře lze zasílat poštou: [email protected]
https://vk.com/bch_5

ODSTAVEC 118:
"Bilirubin a žloutenka".

Obsah odstavce:
Definice.
118. 1. Výměna a vlastnosti bilirubinů (metabolismus pigmentů).
1. Tvorba volného bilirubinu.
Hlavní důvody zvýšeného rozkladu hemoglobinu.
Vlastnosti volného bilirubinu (rozpustnost a toxicita).
2. Volný bilirubin pochází z makrofágů do krve.
3. V hepatocytech se volný bilirubin kombinuje s glukuronylem.
Význam procesu přeměny volného bilirubinu na vázaný. -
Důsledky porušení vazebného procesu volného bilirubinu s glukuronilem.
Reakce tvorby vázaného bilirubinu (konjugace bilirubinu).
Důsledky nedostatku glukuronyl / transferázy.
4. Konverze bilirubinu ve střevě.
5. „Osud“ stercobilinogenu.
118. 2. Volný a vázaný bilirubin:
rozdíly ve složení, vlastnostech, rozpustnosti, toxicitě, výuce,
přeměna bilirubinů a důvody zvýšení koncentrace.
Rozdíly v složení bilirubinů.
Rozpustnost bilirubinů.
Toxicita pro bilirubin.
Přítomnost bilirubinu v moči.
Výměna bilirubinu ZDARMA a důvody pro zvýšení jeho hladiny v krvi:
Výměna VÁZANÉHO bilirubinu a důvody zvýšení jeho hladiny v krvi:
118. 3. Žloutenka: typy, příčiny, patogeneze,
jak odlišit jeden typ žloutenky od druhého pomocí biochemických indikátorů
(biochemická diferenciace žloutenky).
Příčiny žloutenky.
Druhy žloutenky.
118. 3. 1. Hemolytická žloutenka (nadhepatální).
Příčiny hemolýzy a hemolytické žloutenky.
Změny metabolismu pigmentů u hemolytické žloutenky -
Diagnostika hemolytické žloutenky.
118. 3. 2. Jaterní žloutenka (parenchymální).
Příčiny hepatitidy (a takové projevy hepatitidy jako jaterní žloutenka).
Změny metabolismu pigmentů u jaterní žloutenky.
Diagnóza jaterní žloutenky.
118. 3. 3. Obstrukční žloutenka. (Obstrukční, obstrukční, subhepatální).
Druhy mechanických překážek odtoku žluči.
Změny metabolismu pigmentů u obstrukční žloutenky.
Diagnóza obstrukční žloutenky.
118. 3. 4. Kernicterus.
Kernicterus je podobný hemolytickým.
Žloutenka se ne vždy projevuje „v čisté formě“.
Moč se žloutenkou (barva, vzhled, složení). Výkaly.

Definice.
Bilirubin je látka, která je produktem katabolismu HEMA
(kofaktor hemoglobinu a jiných hemoproteinů - položka 121).
Existují dva typy bilirubinu (více).
Protože bilirubin je nažloutlý pigment,
akumulace bilirubinu v těle se projevuje zežloutnutím kůže a bělma, které se říká JARCUS.
Současně se zvyšuje hladina bilirubinu v krvi, což se nazývá hyper / bilirubin / emia.

118. 1. Výměna a vlastnosti bilirubinů
(metabolismus pigmentu).
Souhrn:
1. V buňkách RES se hem přeměňuje na volný bilirubin.
2. Volný bilirubin opouští buňky RES do krve a váže se v krvi albuminem.
3. Hepatocyty zachycují volný bilirubin z krve
a převést volný bilirubin na vázaný bilirubin.
4. Navázaný bilirubin pochází z hepatocytů:
- do střeva s tokem žluči
- do krve (částečně) a z krve - do moči (ledvinami).
5. Ve střevě se vázaný bilirubin přeměňuje na volný bilirubin.
6. Ve střevě se volný bilirubin přeměňuje na stercobilinogen,
část se vylučuje výkaly,
a jeho část vstupuje do krevního řečiště a poté do moči (ledvinami).
7. Stercobilinogen se převádí na stercobilin.

1. Tvorba volného bilirubinu.

V buňkách makrofágového systému (retikuloendoteliální systém - RES),
což zahrnuje buňky sleziny, Kupfferovy buňky v játrech, buňky červené kostní dřeně,
dochází k transformaci
hemová část hemoglobinu na bilirubin,
který se nazývá „volný bilirubin“
(je nekonjugovaný bilirubin, nevázaný, „přímý“).

Se zvýšeným rozkladem hemoglobinu
příliš mnoho volného bilirubinu,
což se projevuje jako žloutenka.

Hlavní důvody zvýšeného rozkladu hemoglobinu:
1) destrukce erytrocytů (HEMOLYSIS),
2) výměna hemoglobinu u novorozence po narození.
Další příčiny nadbytku volného bilirubinu - viz níže..
Žloutenka způsobená hemolýzou se nazývá hemolytická.

Vlastnosti volného bilirubinu
(rozpustnost a toxicita):
Volný bilirubin je špatně rozpustný ve vodě,
tj. volný bilirubin HYDROPHOBEN,
volný bilirubin proto může procházet buněčnými membránami a vstupovat do buněk,
včetně toho, že může procházet hematoencefalickou bariérou (BBB)
a dostat se do mozkových buněk.

Důsledky akumulace volného bilirubinu v buňkách.

Akumulace volného bilirubinu v buňkách vede k buněčné smrti.
Zejména akumulace volného bilirubinu v mozkových buňkách vede ke smrti mozkových buněk (bilirubinová encefalopatie)
a na smrt člověka.

Díky hydrofobitě volného bilirubinu je toxický,
a akumulace volného bilirubinu (hyper / bilirubin / emia a žloutenka) je život ohrožující stav kvůli hydrofobicitě volného bilirubinu.

Tělo má schopnost převádět volný toxický bilirubin na méně toxický
(to znamená, že má schopnost neutralizovat volný bilirubin)
zvýšením jeho hydrofilnosti.
K tomu dochází v PEČENÍ (v hepatocytech) - viz níže.

2. Volný bilirubin pochází z makrofágů do krve,

volný bilirubin v krvi se váže na ALBUMINY
(na rozdíl od názvu „zdarma“),
který zpomaluje tok volného bilirubinu do buněk, včetně mozkových buněk.

Když krev prochází játry
volný bilirubin je zachycen hepatocyty pro detoxikaci.

Pokud je albuminu málo (položka 90), pak
volný bilirubin se nemůže vázat na albumin a vstupuje do buněk.
To znamená, že nedostatek albuminu přispívá k otravě těla bilirubinem..
Vazbě bilirubinu na albumin lze zabránit pomocí LÉČIV,
protože mnoho léků se také váže na albumin a soutěží s bilirubinem.
To je třeba vzít v úvahu při léčbě žloutenky, protože léky mohou zvýšit závažnost stavu osoby se žloutenkou.

Snížení rychlosti vychytávání volného bilirubinu hepatocyty:
vede ke zvýšení koncentrace volného bilirubinu v krvi
a zhoršení pohody - viz Gilbertův syndrom.

3. V hepatocytech se volný bilirubin kombinuje s glukuronylem

(přesněji, se dvěma zbytky kyseliny glukuronové),
se mění na „BILIRUBIN PŘIPOJEN“,
který se vylučuje tokem žluči do střev,
pokud neexistují žádné překážky pro vylučování ve žlučovodech.
Část vázaného bilirubinu vstupuje do krve.

Význam procesu přeměny volného bilirubinu na vázaný. -

Přidání glukuronilu zvyšuje HYDROFILITU bilirubinu,
proto bilirubin s glukuronilem (tj. vázán na bilirubin)
nemůže procházet buněčnými membránami do buněk a přes BBB do mozku,
proto je hydrofilní vázaný bilirubin méně toxický,
než hydrofobní volný bilirubin.
Proto je proces přeměny volného bilirubinu na bilirubin vázán
je proces detoxikace bilirubinu.

Důsledky porušení procesu
vazba volného bilirubinu s glukuronilem. -
Zvýšená koncentrace volného bilirubinu v krvi (hyper / bilirubin / emia),
otrava těla volným bilirubinem.

Reakce tvorby vázaného bilirubinu.

2 UDP-glukuronil + volný bilirubin;
; 2 UDP + vázán na bilirubin
(volný bilirubin se dvěma zbytky kyseliny glukuronové k němu připojenými)

Zdrojem glukuronilu pro vazbu na bilirubin je
spojení glukuronilu s UDP, tj. UDP-glukuronyl,
což je považováno za aktivní formu glukuronátu.
K přidání glukuronilu dochází přenosem glukuronilu z UDP
a katalyzováno enzymem glukuronyl / transferáza.

Důsledky nedostatku glukuronyl / transferázy:

Výsledkem je snížená aktivita enzymu glukuronyl / transferáza
ke snížení rychlosti reakce katalyzované tímto enzymem,
to znamená ke snížení rychlosti přeměny volného bilirubinu na vázaný.
To vede ke zvýšení koncentrace volného bilirubinu v krvi..
(Dalším důvodem zvýšené koncentrace volného bilirubinu v krvi je hemolýza).
Běžně způsobeno sníženou aktivitou enzymu glukuronyl / transferáza
je mutace v genu, který kóduje tento enzym.

U dětí s nedostatečnou aktivitou glukuronyl / transferázy
patologická žloutenka novorozenců je zjištěna po narození
(nezaměňovat s fyziologickou žloutenkou novorozenců,
který je pozorován od DRUHÉHO do 14. dne po narození
a je způsoben nahrazením hemoglobinu).
Viz Crigler-Nayarův syndrom.

4. Konverze bilirubinu ve střevě:

Ve střevě působením enzymů MICROFLORA
vázaný bilirubin se převede zpět na volný bilirubin,
který se změní na bezbarvý STERKOBILINOGEN.
Sterkobilinogen se převádí (oxidací) na STERKOBILIN (hnědý pigment), který se vylučuje stolicí a dodává mu tmavou barvu.

5. „Osud“ stercobilinogenu:

Část stercobilinogenu vstupuje do krevního řečiště ze střeva do krevního řečiště,
ze kterého vstupuje do moči.
Stercobilinová moč mu dodává tmavou barvu.

Volný bilirubin se tvoří z hemové části hemoglobinu a dalších proteinů,
obsahující hem (hemoproteiny) - cytochromy (P 450 a dýchací řetězec, oxidázy, oxygenázy atd.).
Hemoglobin se převádí na verdoglobin pomocí enzymu heme / oxygenáza
(stejný enzym tvoří CO - aktivátor guanylyl / cyklázy - položka 96),
pak se verdoglobin převede na biliverdin a
biliverdin se převádí na volný bilirubin enzymem biliverdin / reduktáza.

118. 2. Volný a vázaný bilirubin:
rozdíly ve složení, vlastnostech, rozpustnosti, toxicitě,
tvorba, přeměna bilirubinů a důvody zvýšení koncentrace.

Rozdíly ve složení bilirubinů:
Vázaný bilirubin se v tom liší od volného bilirubinu
vázaný bilirubin obsahuje 2 zbytky kyseliny glukuronové.

Rozpustnost bilirubinů:
Volný bilirubin je hydrofobní,
a vázaný je hydrofilní (kvůli přítomnosti glukuronylů).

Toxicita pro bilirubin.
Vázaný bilirubin kvůli jeho hydrofiliitě
nemůže projít buněčnými membránami uvnitř a projít BBB,
a volný bilirubin kvůli jeho hydrofobicitě
schopen vstoupit do buněk a projít BBB,
díky čemuž je volný bilirubin mnohem toxičtější než vázaný.

Proto je zdravotní stav a stav pacientů, u nichž je zvýšen volný bilirubin, obtížnější,
než stav a pohoda pacientů, kteří zvýšili vázaný bilirubin -
zvýšení koncentrace volného bilirubinu představuje větší ohrožení života než zvýšení koncentrace vázaného bilirubinu.

Ale nemoci, které způsobily zvýšení koncentrace vázaného bilirubinu v krvi,
mohou být nebezpečnější než nemoci, které způsobily zvýšení volného bilirubinu.

Vazba volného bilirubinu na albumin zpomaluje jeho vstup do buněk a průchod BBB.

Přítomnost bilirubinu v moči:

Díky své hydrofilitě je vázán bilirubin
mohou být vylučovány močí
dávat tomu „pivní vzhled“;
ale normálně je v krvi vázáno málo bilirubinu,
proto je toho v moči málo,
a volný bilirubin, kvůli jeho hydrofobicitě, nemůže být vylučován močí,
i když je toho v krvi hodně.

118. 2. 1. Výměna bilirubinu ZDARMA
a důvody pro zvýšení jeho hladiny v krvi:

Volný bilirubin se tvoří v RES z hemoglobinu (hlavně)
a musí jít do jater, aby se přeměnil na vázaný bilirubin,
proto mohou být důvody ke zvýšení koncentrace volného bilirubinu v krvi:
1) zvýšený rozklad hemoglobinu (hlavně kvůli HEMOLÝZE),
2) snížení přísunu volného bilirubinu do jater
(kvůli patologii jater nebo
kvůli poruše transportního proteinu),
3) snížení přeměny volného bilirubinu na vázaný bilirubin
kvůli patologii jater
nebo v důsledku snížené aktivity enzymu glukuronyl / transferáza.

118. 2. 2. Výměna VÁZANÉHO bilirubinu
a důvody pro zvýšení jeho hladiny v krvi:

Navázaný bilirubin se tvoří v játrech z volného bilirubinu
a musí být vylučován žlučí,
důvody zvýšení koncentrace vázaného bilirubinu proto mohou být:

1) "únik" (příjem) vázaného bilirubinu z hepatocytů během poškození hepatocytů a
2) „únik“ vázaného bilirubinu v případě poškození žlučových cest
v přítomnosti mechanických překážek odtoku žluči.

118. 3. Žloutenka: typy, příčiny, patogeneze,
jak odlišit jeden typ žloutenky od druhého pomocí biochemických indikátorů
(biochemická diferenciace žloutenky).

Žloutenka je stav, kdy:
zvýšená koncentrace bilirubinu v krvi (volná nebo vázaná nebo obojí),
a kůže a bělmo mohou zožltnout.

vyskytne se žloutenka (přebytek bilirubinu v krvi)
se zvýšenou produkcí bilirubinu (z hem během hemolýzy)
a / nebo se sníženým vylučováním bilirubinu:
se sníženou absorpcí volného bilirubinu hepatocyty,
se sníženým vylučováním vázaného bilirubinu do střeva.

Žloutenka způsobená HEMOLYSIS
(tj. ke kterému dochází v důsledku zvýšené tvorby volného bilirubinu z hem během hemolýzy) se nazývá HEMOLYTICKÝ.

Žloutenka způsobená patologií jater
(to znamená, že příčinou je snížená absorpce volného bilirubinu játry
a „únik“ vázaného bilirubinu z poškozených hepatocytů)
volal JÍDLO.

Žloutenka způsobená MECHANICKOU PŘEKÁŽKOU v žlučových cestách
(snížení vylučování vázaného bilirubinu žlučí
nebo jeho únik ze žlučových cest),
zvané MECHANICKÉ.

118. 3. 1. Hemolytická žloutenka (nadhepatální).

Říká se tomu, protože je způsobena hemolýzou.

Příčiny hemolýzy a hemolytické žloutenky:

1) neúspěšná transfuze krve,
2) RH-KONFLIKT,
3) Jedy vedoucí k hemolýze (hemolytické jedy, včetně jedů některých hadů),
4) některé dědičné choroby
(například s nízkou aktivitou enzymů pentózo-fosfátové dráhy - položka 35) atd..

Změny metabolismu pigmentů u hemolytické žloutenky -

1) zvýšená hemolýza vede
ke zvýšené tvorbě volného bilirubinu,
který vstupuje do krevního řečiště,
což vede ke zvýšení koncentrace volného bilirubinu v krvi -
na hyper / bilirubin / emia,

2) když krev prochází játry
zvýšené množství volného bilirubinu vstupuje do hepatocytů,
přeměnit na zvýšené množství vázaného bilirubinu,
což se promění ve zvýšené množství stercobilinu,
který se projevuje tmavší barvou stolice a moči než obvykle.

Diagnostika hemolytické žloutenky:

1) zvyšuje se koncentrace volného bilirubinu v krvi,
2) výkaly a moč jsou tmavé.

V moči není žádný (nebo málo) bilirubin, protože volný bilirubin není vylučován močí kvůli jeho hydrofobnosti a koncentrace vázaného v krvi se nezvyšuje.

118. 3. 2. Jaterní žloutenka (parenchymální).

Říká se tomu, protože je způsobena jaterní patologií:
hepatitida, cirhóza atd..

Příčiny hepatitidy
(a takový projev hepatitidy jako jaterní žloutenka):

1) VIRY (virová hepatitida: hepatitida A, hepatitida B, hepatitida C atd.).
hepatitida A je infikována konzumací jídla, kterého se dotknete neumytými rukama,
hepatitida B a C jsou infikovány stejným způsobem jako HIV - „krví“),
2) Jedy, které poškozují játra (hepatotropní jedy),
3) ALKOHOL atd..

Změny metabolismu pigmentů u jaterní žloutenky:

1) snížené vychytávání volného bilirubinu z krve nemocnými játry
vede ke zvýšení koncentrace volného bilirubinu v krvi,
tj. hyper / bilirubin / emia,

2) „únik“ vytvořeného vázaného bilirubinu z poškozených hepatocytů vede ke zvýšení koncentrace vázaného bilirubinu v krvi,

3) množství navázaného bilirubinu se zvyšuje,
který se vylučuje z krve močí, což dává moči „pivní vzhled“.

Diagnóza jaterní žloutenky:

1) je zvýšena koncentrace obou bilirubinů (volných i vázaných) v krvi,
2) moč je „pivní“ díky přítomnosti vázaného bilirubinu.
3) a co je nejdůležitější, je to enzymatická diagnostika: s jaterní žloutenkou v krvi: zvyšuje se aktivita enzymů LDH5, ALAT a ASAT
(zatímco aktivita ALT je vyšší,
a aktivita AST je vyšší než aktivita ALT v případě infarktu,
ale stane se, že s jaterní patologií je aktivita AST vyšší).

118. 3. 3. MECHANICKÁ Žloutenka.
Ona (synonyma): obstrukční, obstrukční, subhepatická.

Obstrukční žloutenka se nazývá proto
s obstrukční žloutenkou, zvýšeným množstvím bilirubinu v krvi
kvůli přítomnosti mechanické PŘEKÁŽKY v žlučovém systému,
díky kterému je NARUŠEN odtok žluči do střeva,
což vede k hromadění žluči v žlučovodech
a POŠKOZENÍ žlučových cest,
v důsledku čehož se obsah žluči dostává do krevního řečiště,
včetně vázaného bilirubinu,
v důsledku čehož se zvyšuje množství vázaného bilirubinu v krvi.

Typy mechanických překážek odtoku žluči:

1) kameny (s žlučovými kameny - onemocnění žlučových kamenů),
2) hlísty,
3) nádory,
4) zánětlivá onemocnění sousedních orgánů.

Změny metabolismu pigmentů s obstrukční žloutenkou -

1) poškození žlučovodů vede
ke zvýšení koncentrace vázaného bilirubinu v krvi,
některé z nich se vylučují močí, což jí dodává „pivní vzhled“,

2) snížení toku žluči do střev
vede ke snížení tvorby stercobilinu z vázaného bilirubinu
a projevuje se světlejší barvou stolice a moči.

Diagnostika obstrukční žloutenky:

1) koncentrace vázaného bilirubinu se zvyšuje v krvi,
2) výkaly a moč jsou lehké,
3) a nejdůležitější je diagnostika enzymů: s obstrukční žloutenkou
v krvi se zvyšuje aktivita dvou enzymů najednou:
alkalická fosfatáza a gama glutamyl / transferáza.
Aktivita ALP bez zvýšení aktivity GGT se zvyšuje u křivice a v kostní patologii,
a aktivita GGT bez zvýšení aktivity alkalické fosfatázy se zvyšuje s častou konzumací alkoholu.

118. 3. 4. Kernicterus.

Někdy se děti rodí s nízkou aktivitou enzymů,
detoxikační bilirubin (glukuronil / transferáza).
Důvodem snížené aktivity enzymu je v tomto případě mutace enzymového genu.

Nízká aktivita tohoto enzymu (glukuronyl / transferáza) vede k tomu, že
volný bilirubin se nepřeměňuje na méně toxickou vazbu,
díky tomu se zvyšuje koncentrace volného bilirubinu v krvi,
vstupuje do buněk, prochází BBB do mozku, vstupuje do mozkových buněk, hromadí se v nich.

To vytváří riziko úmrtí dítěte na otravu bilirubinem, z tzv. Kernicterus..

Zvýšená produkce glukuronyl / transferázy může dítě někdy zachránit
pod vlivem FENOBARBITÁLU, který může urychlit (vyvolat) produkci glukuronyl / transferázy - str. 120.
V tomto případě by měl fenobarbital užívat matka před narozením dítěte..

Je třeba si to pamatovat
od druhého dne a do dvou týdnů po narození
všichni novorozenci mají žloutenku,
je to způsobeno nahrazením hemoglobinu a je považováno za FYZIOLOGICKÉ.

Považováno za nebezpečné (patologické) a mělo by varovat
žloutenka první den a po dvou týdnech po narození.

Kernicterus je podobný hemolytickým
skutečnost, že u obou typů těchto žloutenek
koncentrace bilirubinu se zvyšuje v krvi..

Důvody tohoto zvýšení volného bilirubinu v těchto žloutenkách jsou však různé:
s hemolytickou žloutenkou
příčinou zvýšení koncentrace (volného) bilirubinu
je jeho zvýšená tvorba během hemolýzy,
as jadernou žloutenkou
příčinou zvýšení koncentrace (volného) bilirubinu
je pokles rychlosti jeho transformace na vázaný
kvůli nedostatku enzymu glukuronyl / transferáza,
který by měl katalyzovat reakci přeměny volného bilirubinu na vázaný.

Žloutenka se ne vždy projevuje „v čisté formě“,
mohou vypadat „smíšeně“. -

Například hemolýza může poškodit játra,
protože obraz hemolytické žloutenky může nakonec poskytnout obrázek jaterní žloutenky.
Patologie jater může vést k zablokování žlučových cest,
proto může být obraz jaterní žloutenky doplněn a zkreslen obrazem obstrukční žloutenky.

Moč se žloutenkou (barva, typ, složení):

1. Moč „druhu piva“ je dána vázaným bilirubinem, který vstupuje do moči, pokud je jeho množství v krvi.
Ke zvýšení koncentrace bilirubinu vázaného v krvi dochází při jaterní a obstrukční žloutence.
2. Stercobilin dodává moči tmavou barvu, jejíž přebytek se vyskytuje v moči s hemolytickou žloutenkou.
Stercobilin se tvoří ze stercobilinogenu, který vstupuje do moči z krve,
a jejich střeva vstupují do krevního řečiště. (Ve střevě se tvoří z bilirubinu vylučovaného žlučí z jater: z vázaného „přes volný“ - viz výše).
Výkaly: Výkaly jsou příliš tmavé kvůli nadbytku stercobilinu v hemolytické žloutence a příliš světlé kvůli nedostatku stercobilinu u obstrukční žloutenky. Musíte však zjistit, zda je krvácení příčinou příliš tmavých výkalů..

Příznaky žloutenky

Žloutenka není nemoc, ale příznak onemocnění jater, žlučových cest nebo lidské krve, který se vyznačuje žlutým zabarvením kůže, bělma očí a sliznic. Jak léčit žloutenku lidovými léky, viz zde.

Existují tři typy žloutenky: mechanická (se zablokováním žlučovodů), hemolytická (se zvýšeným rozpadem erytrocytů v krvi) nebo jaterní (projevuje se hepatitidou nebo chronickým alkoholismem).

Příznaky

Bělma a kůže zožloutnou. Moč má tmavě hnědou barvu a může také připomínat čaj nebo pivo. Bílé, bledé, nelakované, psí stolice. Horečka, zimnice. Bolest v pravé horní části břicha. Ztráta chuti k jídlu a / nebo hmotnosti. Další informace o příznacích hepatitidy naleznete zde.

Nejčastěji pozorované se zvýšením obsahu krve v pigmentu bilirubinu.

Diferenciální diagnostika

Studie se obvykle provádí pro diferenciální diagnostiku žloutenky. U parenchymální žloutenky dochází k destrukci jaterních buněk, je narušeno vylučování přímého bilirubinu do žlučových kapilár a vstupuje přímo do krve, kde se jeho obsah významně zvyšuje. Kromě toho klesá schopnost jaterních buněk syntetizovat bilirubin glukuronidy; v důsledku toho se také zvyšuje množství nepřímého bilirubinu v krvi.

Při obstrukční žloutence je narušena sekrece žluči, což vede k prudkému zvýšení obsahu přímého bilirubinu v krvi. Koncentrace nepřímého bilirubinu také mírně stoupá v krvi.

U hemolytické žloutenky se obsah přímého bilirubinu v krvi nemění.
Obsah nepřímého bilirubinu se zvyšuje s hemolytickými anémiemi, perniciózní anémií, se žloutenkou novorozenců, Gilbertovými, Crigler-Nayyardovými, Rotorovými syndromy. Zvýšení koncentrace nepřímého bilirubinu u hemolytické anémie je způsobeno jeho intenzivní tvorbou v důsledku hemolýzy erytrocytů a játra nejsou schopna tvořit tak velké množství bilirubin glukuronidů. U uvedených syndromů je narušena konjugace nepřímého bilirubinu s kyselinou glukuronovou.
Referenční hodnoty celkové koncentrace bilirubinu v krevním séru méně než 0,2–1,0 mg / dl (méně než 3,4–17,1 μmol / l).

Zvýšení koncentrace bilirubinu v séru nad 17,1 μmol / l se nazývá hyperbilirubinemie. Tento stav může být způsoben tvorbou bilirubinu v množství převyšujícím schopnost normálních jater vylučovat jej; poškození jater, které interferuje s vylučováním bilirubinu v normálním množství, a také v důsledku zablokování žlučovodů, což zabraňuje vylučování bilirubinu. Ve všech těchto případech se bilirubin hromadí v krvi a po dosažení určitých koncentrací difunduje do tkání a zbarví je žlutě. Tento stav se nazývá žloutenka. Rozlišujte mezi mírnou formou žloutenky (koncentrace bilirubinu v krvi do 86 μmol / l), střední (87-159 μmol / l) a těžkou (nad 160 μmol / l).

V závislosti na tom, jaký typ bilirubinu je v krevním séru přítomen - nekonjugovaný (nepřímý) nebo konjugovaný (přímý) - je hyperbilirubinemie klasifikována jako posthepatitida (nekonjugovaná) a regurgitativní (konjugovaná). V klinické praxi je nejrozšířenější rozdělení žloutenky na hemolytickou, parenchymální a obstrukční. Hemolytická a parenchymální žloutenka - nekonjugovaná a obstrukční - konjugovaná hyperbilirubinemie. V některých případech může být žloutenka smíchána v patogenezi. Takže s prodlouženým porušením odtoku žluči (obstrukční žloutenka) v důsledku sekundárního poškození jaterního parenchymu může být narušeno vylučování přímého bilirubinu do žlučových kapilár a ten přímo vstupuje do krve; navíc se snižuje schopnost jaterních buněk syntetizovat bilirubin glukuronidy, v důsledku čehož se také zvyšuje množství nepřímého bilirubinu.

Důvody pro zvýšení obsahu bilirubinu v krvi

  • Zvýšená intenzita hemolýzy erytrocytů.
  • Poškození jaterního parenchymu s poruchou vylučovací funkce bilirubinu.
  • Porušení odtoku žluči ze žlučovodů do střev.
  • Narušení aktivity enzymové vazby zajišťující biosyntézu bilirubin glukuronidů.
  • Porucha jaterní sekrece konjugovaného (přímého) bilirubinu do žluči.

U hemolytických anémií je pozorováno zvýšení intenzity hemolýzy. Hemolýzu lze také zlepšit vitaminem B.12-anemie z nedostatku, malárie, masivní krvácení do tkáně, plicní infarkty, s crush syndromem (nekonjugovaná hyperbilirubinemie). V důsledku zvýšené hemolýzy dochází v retikuloendoteliálních buňkách k intenzivní tvorbě volného bilirubinu z Hb. Játra zároveň nejsou schopna tvořit tak velké množství bilirubin-glukuronidů, což vede k akumulaci volného bilirubinu (nepřímo) v krvi a tkáních. Avšak i při významné hemolýze je nekonjugovaná hyperbilirubinémie obvykle nevýznamná (méně než 68,4 μmol / l) kvůli velké schopnosti jater konjugovat bilirubin. Kromě zvýšení koncentrace celkového bilirubinu v hemolytické žloutence je detekováno zvýšené vylučování urobilinogenu močí a výkaly, protože se tvoří ve střevě ve velkém množství.

Nejběžnější formou nekonjugované hyperbilirubinémie je fyziologická žloutenka u novorozenců. Mezi příčiny této žloutenky patří zrychlená hemolýza erytrocytů a nezralost jaterního systému pro absorpci, konjugace (snížená aktivita uridin difosfát glukuronyl transferázy) a sekrece bilirubinu. Vzhledem k tomu, že bilirubin hromadící se v krvi je v nekonjugovaném (volném) stavu, když jeho koncentrace v krvi překročí hladinu nasycení albuminem (34,2-42,75 μmol / l), je schopen překonat hematoencefalickou bariéru. To může vést k hyperbilirubinemické encefalopatii. První den po narození se koncentrace bilirubinu často zvyšuje na 135 μmol / l, u předčasně narozených dětí může dosáhnout 262 μmol / l. Pro léčbu takové žloutenky je účinná stimulace systému konjugace bilirubinu s fenobarbitalem..

Nekonjugovaná hyperbilirubinemie zahrnuje žloutenku způsobenou působením léků, které zvyšují rozpad (hemolýzu) erytrocytů, například kyselinu acetylsalicylovou, tetracyklin atd., A jsou také metabolizovány za účasti uridin-difosfát-glukuronyltransferázy..

U parenchymální žloutenky dochází k destrukci hepatocytů, je narušeno vylučování přímého (konjugovaného) bilirubinu do žlučových kapilár a vstupuje přímo do krve, kde se jeho obsah významně zvyšuje. Kromě toho klesá schopnost jaterních buněk syntetizovat glukuronidy bilirubin, v důsledku čehož se také zvyšuje množství nepřímého bilirubinu. Zvýšení koncentrace přímého bilirubinu v krvi vede k jeho výskytu v moči v důsledku filtrace přes membránu renálních glomerulů. Nepřímý bilirubin, navzdory zvýšení koncentrace v krvi, nevstupuje do moči. Porážka hepatocytů je doprovázena narušením jejich schopnosti ničit mesobilinogen (urobilinogen) absorbovaný z tenkého střeva na di- a tripyroly.

Zvýšení obsahu urobilinogenu v moči lze pozorovat i v období před ikterem. Uprostřed virové hepatitidy je možné snížení nebo dokonce vymizení urobilinogenu v moči. To je způsobeno skutečností, že rostoucí stagnace žluče v jaterních buňkách vede ke snížení uvolňování bilirubinu a v důsledku toho ke snížení tvorby urobilinogenu v žlučových cestách. Později, když se funkce jaterních buněk začne zotavovat, se žluč vylučuje ve velkém množství a urobilinogen se znovu objeví ve velkém množství, což je v této situaci považováno za příznivý prognostický znak. Sterkobilinogen vstupuje do systémového oběhu a je vylučován ledvinami močí ve formě urobilinu.

Mezi hlavní příčiny parenchymální žloutenky patří akutní a chronická hepatitida, cirhóza jater, toxické látky (chloroform, chlorid uhličitý, paracetamol), masivní rakovina jater, alveolární echinokok a mnohočetné jaterní abscesy.

U virové hepatitidy stupeň bilirubinémie do určité míry koreluje se závažností onemocnění. U hepatitidy B s mírnou formou onemocnění tedy obsah bilirubinu nepřesahuje 90 μmol / l (5 mg%), u středně těžké hepatitidy je to v rozmezí 90-170 μmol / l (510 mg%), u těžké hepatitidy přesahuje 170 μmol / l (nad 10 mg%). S rozvojem jaterního kómatu může bilirubin vzrůst na 300 μmol / l nebo více. Je třeba mít na paměti, že stupeň zvýšení bilirubinu v krvi ne vždy závisí na závažnosti patologického procesu, ale může být způsoben rychlostí vývoje virové hepatitidy a selhání jater.

Nekonjugované typy hyperbilirubinemie zahrnují řadu vzácných syndromů.

  • Syndrom Crigler-Nayaratip I (vrozená nehemolytická žloutenka) je spojen se zhoršenou konjugací bilirubinu. Syndrom je založen na dědičném nedostatku enzymu uridin difosfát glukuronyl transferázy. Při vyšetřování krevního séra je detekována vysoká koncentrace celkového bilirubinu (nad 42,75 μmol / l) v důsledku nepřímého (volného). Onemocnění obvykle končí fatálně během prvních 15 měsíců, pouze ve velmi vzácných případech se může projevit v dospívání. Užívání fenobarbitalu je neúčinné a plazmaferéza má pouze dočasný účinek. Při fototerapii lze snížit koncentraci bilirubinu v krevním séru téměř o 50%. Hlavní léčbou je transplantace jater, která by měla být provedena v mladém věku, zejména pokud není možná fototerapie. Po transplantaci orgánů se výměna bilirubinu normalizuje, hyperbilirubinémie zmizí, prognóza se zlepší.
  • Crigler-Najjarův syndrom typu II je vzácná dědičná porucha způsobená méně závažným poškozením konjugačního systému s bilirubinem. Je charakterizován benignějším průběhem ve srovnání s typem I. Koncentrace bilirubinu v krevním séru nepřesahuje 42,75 μmol / l, veškerý akumulující bilirubin je nepřímý. Je možné rozlišit typy I a II Crigler-Nayyarova syndromu hodnocením účinnosti léčby fenobarbitalem stanovením frakcí bilirubinu v krevním séru a obsahu žlučových pigmentů ve žluči. U typu II (na rozdíl od typu I) se koncentrace celkového a nekonjugovaného bilirubinu v krevním séru snižují, zatímco se zvyšuje obsah mono- a diglukuronidů ve žluči. Je třeba poznamenat, že Crigler-Najjarův syndrom typu II není vždy benigní a v některých případech může být koncentrace celkového bilirubinu v krevním séru vyšší než 450 μmol / l, což vyžaduje fototerapii v kombinaci se stanovením fenobarbitalu.
  • Gilbertova choroba je onemocnění způsobené snížením absorpce bilirubinu hepatocyty. U těchto pacientů je aktivita uridindifosfát-glukuronyltransferáz snížena. Gilbertova choroba se projevuje pravidelným zvyšováním koncentrace celkového bilirubinu v krvi, zřídka překračujícím 50 μmol / l (17-85 μmol / l); tato zvýšení jsou často spojena s fyzickým a emočním stresem a různými nemocemi. Současně neexistují žádné změny v jiných ukazatelích funkce jater, neexistují žádné klinické příznaky jaterní patologie. Při diagnostice tohoto syndromu jsou důležité speciální diagnostické testy: test nalačno (zvýšení hladiny bilirubinu na pozadí hladovění), test s fenobarbitalem (užívání fenobarbitalu, který indukuje enzymy konjugující s játry, způsobuje pokles koncentrace bilirubinu v krvi), s kyselinou nikotinovou (intravenózní zavedení kyseliny nikotinové, která snižuje osmotickou rezistenci erytrocytů a tím stimuluje hemolýzu, vede ke zvýšení koncentrace bilirubinu). V klinické praxi byla v posledních letech poměrně často zjištěna mírná hyperbilirubinémie způsobená Gilbertovým syndromem - u 2–5% vyšetřovaných jedinců.
  • Parenchymální typ žloutenky (konjugovaná hyperbilirubinemie) zahrnuje Dabin-Johnsonův syndrom - chronickou idiopatickou žloutenku. Tento autosomálně recesivní syndrom je založen na zhoršené jaterní sekreci konjugovaného (přímého) bilirubinu do žluči (porucha tubulárního transportního systému závislého na ATP). Onemocnění se může vyvinout u dětí i dospělých. V krevním séru byla po dlouhou dobu zvýšena koncentrace celkového a přímého bilirubinu. Aktivita alkalické fosfatázy a obsah žlučových kyselin zůstávají v normálních mezích. U Dabin-Johnsonova syndromu je narušena sekrece dalších konjugovaných látek (estrogenů a indikátorových látek). To je základ pro diagnostiku tohoto syndromu pomocí barviva sulfobromftaleinu (test na bromsulfalein). Porušení sekrece konjugovaného sulfobromftaleinu vede k tomu, že se znovu vrací do krevní plazmy, ve které je pozorováno sekundární zvýšení jeho koncentrace (120 minut po zahájení testu je koncentrace sulfobromftaleinu v séru vyšší než po 45 minutách).
  • Rotorův syndrom je forma chronické familiární hyperbilirubinémie se zvýšením nekonjugované frakce bilirubinu. Syndrom je založen na kombinovaném narušení mechanismů glukuronidace a transportu vázaného bilirubinu přes buněčnou membránu. Při provádění testu na bromsulfalein na rozdíl od Dabin-Johnsonova syndromu nedochází k sekundárnímu zvýšení koncentrace barviva v krvi.

U obstrukční žloutenky (konjugovaná hyperbilirubinemie) je vylučování žluči narušeno blokováním společného žlučovodu kamenem nebo nádorem, jako komplikace hepatitidy, při primární cirhóze jater, při užívání léků způsobujících cholestázu. Zvýšení tlaku v žlučových kapilárách vede ke zvýšení propustnosti nebo narušení jejich integrity a vniknutí bilirubinu do krve. Vzhledem k tomu, že koncentrace bilirubinu ve žluči je stokrát vyšší než v krvi a bilirubin je konjugovaný, prudce se zvyšuje koncentrace přímého (konjugovaného) bilirubinu v krvi. Koncentrace nepřímého bilirubinu také mírně stoupá. Obstrukční žloutenka obvykle vede k nejvyšší koncentraci bilirubinu v krvi (až 800–1 000 μmol / l). Ve stolici obsah stercobilinogenu prudce klesá, úplná obstrukce žlučovodu je doprovázena úplnou nepřítomností žlučových pigmentů ve stolici. Pokud koncentrace konjugovaného (přímého) bilirubinu přesáhne renální práh (13-30 μmol / l), vylučuje se močí.

V klinické praxi se stanovení koncentrace bilirubinu v krevním séru používá k řešení následujících problémů.

  • Detekce zvýšeného obsahu bilirubinu v krvi v případech, kdy není při vyšetření pacienta zjištěna žloutenka nebo je pochyb o její přítomnosti. Ikterické zbarvení kůže se objeví, když obsah bilirubinu v krvi přesáhne 30-35 μmol / l.
  • Objektivní hodnocení stupně bilirubinemie.
  • Diferenciální diagnostika různých typů žloutenky.
  • Hodnocení průběhu onemocnění opakovanými studiemi.

Obsah bilirubinu v krvi lze snížit nízkou hemolýzou, která je pozorována u posthemoragických anemií a zažívací dystrofie. Pokles obsahu bilirubinu nemá žádnou diagnostickou hodnotu.

Klasifikace

Níže je uvedena patogenetická klasifikace žloutenky, která usnadňuje stanovení etiologie hyperbilirubinémie..

Převážně nepřímá hyperbilirubinémie

I. Nadměrná produkce bilirubinu.

A. Hemolýza (intra- a extravaskulární).

B. Neúčinná erytropoéza.

II. Snížená absorpce bilirubinu v játrech.

III. Porucha konjugace bilirubinu.

A. Dědičný nedostatek glukuronyltransferázy

- Gilbertův syndrom (mírný nedostatek glukuronyltransferázy).

- Crigler-Najjarův syndrom typu II (mírný nedostatek glukuronyltransferázy).

- Crigler-Najjarův syndrom typu I (nedostatek aktivity glukuronyltransferázy)

B. Fyziologická žloutenka novorozenců (přechodný nedostatek glukuronyltransferázy; zvýšená produkce nepřímého bilirubinu).

B. Získaný nedostatek glukuronyltransferázy.

- Užívání určitých léků (jako je chloramfenikol).

- Žloutenka z mateřského mléka (inhibice aktivity glukuronyltransferázy pomocí pregnandiolu a mastných kyselin nalezených v mateřském mléce).

- Poškození jaterního parenchymu (hepatitida, cirhóza).

Převážně přímá hyperbilirubinémie

I. Porušení vylučování bilirubinu do žluči. A. Dědičné poruchy.

- Benigní rekurentní intrahepatální chole-

B. Získaná porušení.

- Poškození jaterního parenchymu (například virovou nebo drogovou hepatitidou, jaterní cirhózou).

- Užívání určitých léků (perorální antikoncepce, androgeny, chlorpromazin).

- Alkoholické poškození jater.

- Biliární cirhóza jater (primární nebo sekundární).

II. Obstrukce extrahepatálních žlučových cest. A. Obturation.

- Malformace žlučovodů (striktury, atrézie, cysty žlučovodů).

- Helminthiasis (clonorchiasis a jiné jaterní trematody, ascariasis).

- Maligní novotvary (cholangiokarcinom, rakovina bradavek phatera).

- Hemobilia (trauma, nádor).

- Primární sklerotizující cholangitida. B. Komprese.

- Maligní novotvary (rakovina slinivky břišní, lymfomy, lymfogranulomatóza, metastázy do lymfatických uzlin jaterního hilu).