Kapitola 5. Autoimunitní hepatitida

Definice. Autoimunitní hepatitida (AIH) je chronické onemocnění jater neznámé etiologie, charakterizované periportálním nebo rozsáhlejším zánětem, pokračující významnou hypergamaglobulinemií a výskytem široké škály autoprotilátek v séru.

Jak vyplývá z výše uvedené definice, příčina nemoci zůstává nejasná, proto pojem „autoimunitní“ charakterizuje nikoli etiologii, ale patogenezi. Za potenciální kandidáty na etiologický faktor jsou považováni různí agenti, zejména viry (hepatitida C, herpes simplex atd.), Dosud však nebyly získány přesvědčivé důkazy o jejich příčinné roli..

Klasifikace. Podle detekovaného spektra autoprotilátek je izolován AIH 1. a 2. typu (někteří autoři rozlišují také 3. typ). Převažuje typ 1 (85% z celkového počtu pacientů), typ 2 představuje ne více než 10–15% případů. U některých pacientů je navíc patologický proces charakterizován přítomností biochemických a histologických znaků jak AIH, tak primární biliární cirhózy (PBC), což vede k jejich zařazení do skupiny osob se syndromem překrytí.

Morfologie. Z histologického hlediska je AIH zánět jaterní tkáně neznámé povahy, charakterizovaný vývojem portální a periportální hepatitidy se stupňovitou nebo přemosťující nekrózou, významnou infiltrací lymfomakrofágů v portální a periportální zóně i v lalůčcích (obr. 5.1). Infiltrát často obsahuje značný počet plazmatických buněk. Ve většině případů dochází k narušení lobulární struktury jater s nadměrnou fibrogenezí a tvorbou jaterní cirhózy. Podle většiny autorů má cirhóza obvykle znaky makronodulární a často se tvoří na pozadí přetrvávající aktivity zánětlivého procesu. Změny v hepatocytech představují hydropická, méně často mastná degenerace. Periportální hepatocyty mohou tvořit žlázové struktury - růžice.

Postava: 5.1. Autoimunitní jaterní biopsie hepatitidy, barvení h / e, x 400. Významná infiltrace lymfoidních buněk do portálního traktu a periportální zóny lalůčku

Patogeneze. Podle moderních konceptů patří klíčová role v patogenezi AIH k oslabené imunoregulaci pod vlivem permisivních faktorů, což vede ke vzniku „zakázaných“ klonů lymfocytů senzibilizovaných na jaterní autoantigeny a poškození hepatocytů.

Hlavní antigeny histokompatibilního komplexu (HLA). AIG je charakterizován úzkým vztahem s řadou HLA antigenů zapojených do imunoregulačních procesů. Haplotyp A1 B8 DR3 je tedy detekován u 62-79% pacientů ve srovnání se 17-23% u kontrol. Dalším běžným antigenem v AIH je DR4, který je častější v Japonsku a jihovýchodní Asii. Průběh AIH spojený s HLA DR4 je charakterizován pozdním nástupem, častými systémovými projevy a relativně vzácnými relapsy na pozadí imunosuprese..

Cílové autoantigeny. U AIH typu 1 patří úloha hlavního autoantigenu k játrově specifickému proteinu, jehož hlavní složkou, která působí jako cíl autoimunitních reakcí, je asialoglykoproteinový receptor (ASGP-R). Pozoruje se senzitizace protilátek a T-lymfocytů na ASGP-R a titr protilátek klesá na pozadí imunosupresivní terapie a její zvýšení předchází rozvoji relapsu. U chronické virové hepatitidy se anti-ASGP-R buď neprodukují, nebo se produkují přechodně a v nízkém titru.

U typu 2 AIH je cílem imunitních odpovědí antigen jater-ledvinové mikrosomy (LKM1), který je založen na cytochromu P450 IID6. Na rozdíl od chronické hepatitidy C, u které se u 10% pacientů také vyvine anti-LKM1, jsou protilátky s AIH detekovány ve vysokém titru, vyznačují se homogenitou a reagují s přísně definovanými lineárními epitopy. Navzdory nepochybné diagnostické hodnotě je však patogenetická role anti-LKM1 při vývoji AIH stále nejasná..

Protilátky proti rozpustnému jaternímu antigenu (SLA) sloužící jako diagnostické kritérium pro AIH typu 3 jsou protilátky proti cytokeratinům 8 a 18. Jejich role v patogenezi dosud nebyla stanovena..

Porucha imunoregulace. Na rozdíl od onemocnění se známou etiologií se za příčinu autoimunitních procesů považuje porušení interakce subpopulací lymfocytů, které vede k rozvoji imunitní odpovědi na antigeny jeho vlastních tkání. Současně není jasné, zda je tato porucha primární nebo sekundární, vyplývající ze změn v antigenních vlastnostech tkání pod vlivem neznámého faktoru..

U AIH existují:

  • nerovnováha lymfocytů CD4 / CD8 ve prospěch první subpopulace;
  • zvýšení počtu T-pomocníků typu 1 produkujících prozánětlivé cytokiny (IFN-g, IL-2, TNF-a);
  • hyperaktivita B-buněk produkujících protilátky;
  • senzibilizace K-lymfocytů prováděním buněčné cytotoxicity závislé na protilátkách;
  • zvýšená exprese HLA třídy II na povrchu hepatocytů.

To vše odráží hyperimunitní stav těla, jehož provádění vede k poškození jaterní tkáně.

Na základě dosud nashromážděných znalostí lze patogenetický řetězec autoimunitního poškození jater reprezentovat následovně:

genetická predispozice k vývoji autoimunitního procesu (oslabení imunologického dozoru nad autoreaktivními klony lymfocytů) ® expozice neidentifikovanému rozlišujícímu faktoru ® zvýšená exprese jaterních autoantigenů a HLA třídy II ® aktivace autoreaktivních klonů T, B a K-lymfocytů ® produkce zánětlivých mediátorů ® poškození jaterní tkáně a vývoj systémového zánětu.

Klinické obrazy. Poměr žen a mužů mezi případy je 8: 1. U více než poloviny pacientů se první příznaky objevují ve věku od 10 do 20 let. Druhý vrchol výskytu se vyskytuje u žen po menopauze. Nejčastěji se onemocnění vyvíjí postupně a projevuje se nástupem nespecifických příznaků: slabost, artralgie, zežloutnutí kůže a bělma. U 25% pacientů se nástup onemocnění podobá obrazu akutní virové hepatitidy s těžkou slabostí, anorexií, nevolností, těžkou žloutenkou a někdy horečkou. Konečně existují varianty s převládajícími extrahepatálními projevy, které se vyskytují pod rouškou systémového lupus erythematodes, revmatoidní artritidy, systémové vaskulitidy atd..

Pokročilé stadium AIH je charakterizováno přítomností astenického syndromu, žloutenky, horečky, artralgie, myalgie, břišních diskomfortů a různých kožních vyrážek. Intenzivní svědění je neobvyklé a zpochybňuje diagnózu. Objektivní vyšetření odhalí „pavoučí žíly“, jasně růžové strie na břiše a stehnech, hemoragické a akné kožní vyrážky, cushingoidní redistribuci tuku (ještě před použitím glukokortikoidů), bolestivé zvětšení jater, splenomegalie. Ve stadiu cirhózy se spojují příznaky portální hypertenze (ascites, zvětšení safenózních žil v břiše) a jaterní encefalopatie (asterixis, zápach jaterního dechu)..

AIH se vyznačuje řadou systémových projevů: kožní vaskulitida, polyartritida, polymyositida, lymfadenopatie, pneumonitida, fibrotizující alveolitida, pleurisy, perikarditida, myokarditida, Hashimotova tyroiditida, glomerulonefritida (včetně těch s lupoidními vředy), ulcerózní tubulitida, nefritický syndrom diabetes mellitus, hemolytická anémie, idiopatická trombocytopenie, hypereosinofilní syndrom.

Laboratorní výzkum. Krevní testy odhalují: zvýšené ESR, střední leukopenie a trombocytopenie. Anémie je obvykle smíšená - hemolytická a redistribuční, což potvrzují výsledky přímého Coombsova testu a studie metabolismu železa.

Bilirubin se zvyšuje 2–10krát, a to hlavně díky přímé frakci u 83% pacientů. Transaminázy se mohou zvýšit 5-10krát nebo více, de Ritisův koeficient (poměr AST / ALT) je menší než 1.

Úroveň alkalické fosfatázy je mírně nebo středně zvýšená. Na pozadí vysoké aktivity se mohou objevit příznaky přechodného selhání jater: hypoalbuminémie, snížený protrombinový index (PI), prodloužený protrombinový čas.

Vyznačuje se hypergamaglobulinemií s přebytkem normy dvakrát nebo vícekrát, obvykle polyklonálně s převládajícím zvýšením IgG.

Časté nespecifické pozitivní výsledky různých imunoserologických reakcí: detekce protilátek proti bakteriím (Escherichia coli, Bacteroides, Salmonella) a virům (spalničky, zarděnky, cytomegalovirus). Je možné zvýšení alfa-fetoproteinu v korelaci s biochemickou aktivitou. V cirhickém stadiu se ukazatele syntetické funkce jater snižují.

Autoimunitní hepatitida

Nadpis ICD-10: K75.4

Obsah

  • 1 Definice a obecné informace
  • 2 Etiologie a patogeneze
  • 3 Klinické projevy
  • 4 Autoimunitní hepatitida: diagnóza
  • 5 Diferenciální diagnostika
  • 6 Autoimunitní hepatitida: léčba
  • 7 Prevence
  • 8 Ostatní
  • 9 Zdroje (odkazy)
  • 10 Další čtení (doporučeno)
  • 11 Aktivní složky

Definice a pozadí [Upravit]

Autoimunitní hepatitida

Autoimunitní hepatitida (AIH) je chronické zánětlivé nekrotické onemocnění jater nevysvětlitelné etiologie s autoimunitní patogenezí a progresivním průběhem, jehož výsledkem je kryptogenní cirhóza jater a vyloučení virových, alkoholických a léčivých onemocnění jater, stejně jako autoimunitní cholestatická onemocnění (primární biliární a cirhóza) primární sklerotizující cholangitida - PSC), hepatocerebrální dystrofie (Wilsonova choroba) a poškození jater při hemochromatóze a vrozeném deficitu1-antitrypsin.

AIH probíhá pouze jako chronické onemocnění, proto se podle Mezinárodní klasifikace chronické hepatitidy (Los Angeles, 1994) označuje jako „autoimunitní hepatitida“ bez definice „chronické“.

Podle autoritativního hepatologa A.J. Czaja, „AIH je nevyřešený zánětlivý proces v játrech neznámé etiologie“.

Prevalence

AIH je relativně vzácné onemocnění. Četnost detekce AIH se velmi liší: od 2,2 do 17 případů na 100 tisíc obyvatel ročně. Mezi pacienty s AIH převažují ženy (až 80%). AIH je diagnostikována poprvé v jakémkoli věku, ale existují dva věkové „vrcholy“ nemoci: 20–30 a 50–70 let.

Etiologie a patogeneze [Upravit]

Etiologie AIH dosud nebyla objasněna.

Patogeneze AIH je spojena s procesy autoimunizace. Autoimunizace je způsobena reakcí imunitního systému na tkáňové antigeny. Projevuje se syntézou autoprotilátek a výskytem senzibilizovaných imunokompetentních buněk - lymfocytů. Synonyma pro výraz „autoimmunization“ jsou:

V AIH existuje napjatá rovnováha mezi autoagresí a tolerancí..

Klinické projevy [Upravit]

Obecné klinické příznaky: únava; bolesti svalů a kloubů (myalgie, artralgie); snížený výkon; někdy subfebrilní stav.

Další příznaky AIH: diskomfort (diskomfort) v pravém hypochondriu a epigastriu; snížená chuť k jídlu; nevolnost; amenorea (u žen).

Objektivní údaje: hepato- a splenomegalie; telangiektázie; palmární erytém; v určité fázi - žloutenka.

Neexistují žádné klinické příznaky specifické pro AIH.

Existují 3 typy AIH:

• AIH typu 1 je „klasická“ varianta onemocnění; postiženy jsou převážně mladé ženy. Vyskytuje se v 70-80% všech případů AIH. Je zaznamenán vysoký účinek imunosupresivní terapie. Po 3 letech není vývoj LC pozorován častěji než u 40-43% pacientů s AIH. První varianta AIH je charakterizována: hyper-γ-globulinemií, vysokým ESR, přítomností antinukleárních (ANA) a anti-hladkých svalů SMA) protilátek v krvi. Hlavním autoantigenem u AIH typu 1 je jaterně specifický protein (LSP), který se stává cílem pro autoimunitní reakce.

• AIH typu 2 se vyvíjí nejčastěji v dětství (druhý „vrcholový“ výskyt se vyskytuje ve věku 35–65 let). Dívky pravděpodobněji onemocní (60%). Onemocnění zpravidla probíhá nepříznivě s vysokou aktivitou patologického procesu v játrech. Často je pozorován úplný průběh AIH s rychlou tvorbou CP: po 3 letech u 82% pacientů. Imunosupresivní léčba často není dostatečně účinná. V krvi pacientů se ve 100% případů nacházejí autoprotilátky proti jaterním a ledvinovým mikrosomům typu 1 (jaterní-ledvinové mikrosomy - LKM1).

• AIH typu 3 byla nedávno považována za nezávislou formu onemocnění. Možná se jedná o atypický AIH typu 1. Většinou jsou mladé ženy nemocné. V krvi pacientů je stanovena přítomnost autoprotilátek typu SLA / LP, avšak v 84% případů jsou také detekovány autoprotilátky ANA a SMA, charakteristické pro AIH typu 1..

Považujeme za nutné znovu poznamenat, že tvorba autoprotilátek v AIH není projevem imunitní reaktivity. Neměly by být považovány za patogenetický faktor poškození jater u AIH, ale za důsledek. Stanovení autoprotilátek proti strukturním prvkům jater není většinou patogenetické, ale čistě diagnostické..

Morfologické vyšetření jaterní tkáně (biopsie) u pacientů s AIH odhaluje:

• hustá mononukleární (lymfoplazmatická) zánětlivá infiltrace periportálních polí s porušením hranic jaterních lalůčků a celistvostí hraniční ploténky;

• penetrace buněčných zánětlivých infiltrátů do lalůčků jater s tvorbou stupňovité, lobulární a přemosťující nekrózy.

Většinou buněčných infiltrátů jsou současně T-lymfocyty (hlavně pomocné induktory CD4 + a v menší míře potlačující látky CD8 + s cytotoxickým účinkem), ale tyto změny nelze označit za přísně specifické pro AIH..

Autoimunitní hepatitida: diagnóza [Upravit]

Laboratorní údaje. V krvi pacientů s AIH se stanoví následující: zvýšená hladina aminotransferáz (ALT, ASAT): 5-10krát; hyper-y-globulinemie: 1,5-2krát; zvýšený obsah imunoglobulinů, zejména IgG; vysoké ESR (až 40-60 mm / h). Někdy (s cholestatickou AIH) se mírně zvyšuje obsah alkalické fosfatázy (alkalické fosfatázy) a γ-GTP (gama-glutamyl transpeptidáza).

V terminálním stadiu AIH se vyvíjí kryptogenní cirhóza jater (LC) s příznaky portální hypertenze, edematicko-ascitického syndromu, křečových žil jícnu a žaludku a krvácení z nich; jaterní encefalopatie a kóma.

V diagnostice AIH je nutná opakovaná (povinná!) Detekce autoprotilátek proti jaterním tkáním ve vysokých koncentracích (více než 1:80) v krvi se současným zvýšením (5-10krát) hladiny aminotransferáz (ALT, AST). V tomto případě je stanovena přítomnost autoprotilátek:

• na mikrozomy jater a ledvin 1. typu (LKM1);

• do jader hepatocytů (ANA);

• na prvky hladkého svalstva jater (SMA);

• na rozpustný jaterní antigen (SLA / LP);

• na jaterní specifický protein (LSP) atd..

Typickými markery AIH jsou také histokompatibilní antigeny HLA systému: B8, DR3 a DR4, zejména mezi populací evropských zemí (imunogenetický faktor).

Nedávno byla v AIH stanovena vysoká diagnostická hodnota pro detekci antineutrofilních cytoplazmatických protilátek typu P (atypické-p-ANCA) v krvi, detekovaných nepřímou imunofluorescenční mikroskopií - jsou stanoveny u pacientů s AIH v 81% případů [27]. K detekci cirkulujících autoprotilátek v krvi se používají následující reakce: srážení; pasivní hemaglutinace; vazebný komplement a fluorescence.

Přítomnost buněčné senzibilizace je určena reakcí blastové transformace lymfocytů (rBTL) a inhibice migrace leukocytů (IML).

Diagnóza AIH je diagnóza vyloučení.

Mezinárodní studijní skupina AIH vyvinula bodovací systém pro hodnocení diagnostických kritérií s cílem usnadnit rozpoznávání AIH. Kritéria pro diagnostiku AIH zahrnují následující body hodnocené v bodech:

• pohlaví (většinou ženy);

• biochemický imunozánětlivý syndrom (zvýšené hladiny imunoglobulinů, zejména IgG; zvýšená odpověď BTL na PHA atd.);

• histologické změny (zánětlivé infiltráty; postupná nekróza atd.);

• vysoký titr antihepatálních autoprotilátek (ANA, SMA, LKM1 atd.: Více než 1:80);

• hyper-y-globulinemie;

• přítomnost haplotypů systému HLA (B8, DR3, DR4) charakteristických pro AIG;

• účinek imunosupresivní terapie.

Se spolehlivou diagnózou AIH počet bodů přesahuje 17; s pravděpodobnou AIH - pohybuje se od 12 do 17.

V některých případech lze AIH kombinovat s jinými chorobami autoimunitní povahy: s primární biliární cirhózou (PBC) nebo s primární sklerotizující cholangitidou (PSC), která se nazývá „syndrom překrytí“

Diferenciální diagnostika [Upravit]

U předpokládané diagnózy AIH je nutné prokázat:

• absence (v historii) indikací pro transfuzi krve;

• absence chronického zneužívání alkoholu (k identifikaci pacientů, kteří zneužívání alkoholu skrývají, se používají dotazníky CAGE, FAST);

• nedostatek indikací k dlouhodobému užívání hepatotropních léků (NSAID; paracetamol; tetracyklin, antimetabolity; isoniazid, halothan atd.).

Autoimunitní hepatitida: léčba [Upravit]

U všech typů AIH je základem léčby imunosupresivní terapie. Cíl léčby: dosáhnout úplné klinické a biochemické remise.

Je důležité zdůraznit: AIH je třeba léčit! - prodlužuje život a zlepšuje kvalitu života pacientů. V zásadě jde o záchrannou a záchrannou terapii..

Nejprve se k léčbě AIH používají glukokortikosteroidové přípravky: prednisolon, methylprednisolon, budesonid.

Prednisolon je předepisován v počáteční dávce 1 mg / kg tělesné hmotnosti denně s postupným, ale relativně rychlým snižováním dávky. Obvykle začínají dávkou 60-80 mg / den, následovanou snížením o 10 mg / týden - až 30 mg / den a poté se dávka prednisolonu sníží o 5 mg / týden - na udržovací dávku: 5-10 mg / den, která se nadále užívá nepřetržitě po dobu 2-4 let.

V případě pochybné („pravděpodobné“) diagnózy AIH se doporučuje „zkušební průběh léčby“ prednisolonem v dávce 60 mg / den po dobu 7 dnů. Za přítomnosti pozitivního klinického účinku a poklesu laboratorních indikátorů aktivity imunozánětlivého procesu (výrazné snížení hladiny aminotransferáz - AsAT, ALT, hyper-γ-globulinémie atd.) Je potvrzena předpokládaná diagnóza AIH (diagnóza ex juvantibus).

V případech, kdy je krátce po ukončení léčby glukokortikoidy pozorováno opakované zvýšení hladiny aminotransferáz (ASAT, ALAT), doporučuje se předepsat (kromě prednisolonu) cytostatický azathioprin (derivát 6-merkaptopurinu) v dávce 1 mg / kg tělesné hmotnosti denně. Azathioprin má antiproliferativní aktivitu. Oba léky (prednisolon a azathioprin) zesilují vzájemné působení. Většina autorů se však domnívá, že azathioprin by neměl být používán jako monoterapie pro AIH. Nežádoucí účinky azathioprinu: leukopenie; riziko vzniku maligních nádorů.

Při kombinované léčbě AIH typu 1 s prednisolonem a azathioprinem je dosaženo klinické a laboratorní remise v 90% případů.

Methylprednisolon se používá jako alternativa k prednisolonu; jeho použití je výhodnější, protože je doprovázeno menším počtem vedlejších účinků kvůli nedostatku mineralokortikoidní aktivity v metipred. Při výpočtu dávky vezměte v úvahu, že 24 mg metipred odpovídá 30 mg prednisolonu.

Nový glukokortikoidový lék budesonid je předepsán pro AIH v dávce 6-9 mg / den ústy. Udržovací dávka je 2-6 mg / den; průběh léčby - 3 měsíce.

Při dlouhodobé léčbě AIH prednisolonem a azathioprinem v odpovídajících dávkách (20 a více let) je možné v některých případech dosáhnout dlouhodobé klinické a laboratorní remise, což pomáhá udržovat normální životní styl s minimálními vedlejšími účinky a také dlouhodobě se vyhnout nebo odložit transplantaci jater..

Současně s nedostatečně odůvodněným ukončením léčby AIH imunosupresivy dochází k relapsu u 50% pacientů po 6 měsících a u 80% po 3 letech. Kromě imunosupresivní terapie se při léčbě AIH používá řada pomocných farmakologických látek.

Cyklosporin A je vysoce účinným inhibitorem fosfatázové aktivity kalcineurinu. Jako selektivní blokátor vazby T-buněk imunitní odpovědi potlačuje cyklosporin A aktivitu cytokinové „kaskády“, ale přináší mnoho vedlejších účinků (chronické selhání ledvin; arteriální hypertenze; ​​zvýšené riziko maligních nádorů). Dávka cyklosporinu A se vybírá individuálně: uvnitř, 75-500 mg dvakrát denně; intravenózní kapání - 150-350 mg / den.

Takrolimus je inhibitor receptoru IL-2. Někteří autoři považují takrolimus za „zlatý standard“ v léčbě AIH, protože narušuje cyklus buněčné proliferace, zejména cytotoxických T-lymfocytů. Při předepisování takrolimu je pozorován jasný pokles hladiny aminotransferáz (AST, ALT), zlepšuje se histologický obraz jaterní tkáně (biopsie).

Zvláště vysoký účinek léčby AIH takrolimem byl zaznamenán, když byl podáván po ukončení léčby glukokortikoidy. Dávka: 2 mg 2krát denně po dobu 12 měsíců. Nežádoucí účinky nejsou popsány.

Cyklofosfamid (ze skupiny cytostatik) se používá hlavně k udržovací léčbě AIH v dávce 50 mg / den (každý druhý den) v kombinaci s prednisolonem 5-10 mg / den po dlouhou dobu.

Nový lék mykofenolát mofetin, který je silným imunosupresivním činidlem, je velmi zajímavý. Kromě toho inhibuje proliferaci lymfocytů narušením syntézy purinových nukleotidů. Doporučuje se používat ve formách AIH rezistentních na imunosupresivní terapii. Z hlediska účinnosti je lepší než takrolimus. Používá se v dávce 1 mg / kg dvakrát denně po dlouhou dobu, pouze ve spojení s prednisonem.

Přípravky kyseliny ursodeoxycholové se používají hlavně pro AIH, vyskytující se se známkami intrahepatální cholestázy (hyperbilirubinemie, svědění, žloutenka, zvýšené hladiny cholestatických enzymů - alkalická fosfatáza), y-GTP (gama-glutamyltranspeptidáza), LAP (leutidáza).

Ademetionin hraje při léčbě AIH pomocnou roli. Ademetionin je syntetizován z methioninu a adenosinu; podílí se na procesech transmethylace a transsulfatace; má detoxikační, antioxidační a anticholestatické účinky; snižuje projevy astenického syndromu; snižuje závažnost biochemických změn v AIH. Léčba začíná intramuskulární nebo intravenózní (velmi pomalá!) Injekce v dávce 400-800 mg, 2-3 týdny, následovaná přechodem na perorální podání: 800-1600 mg / den po dobu 1,5-2 měsíců.

Při absenci účinku imunosupresivní terapie, obvykle v terminálním stadiu AIH a tvorbě LC (jaterní cirhóza), existuje potřeba transplantace jater.

Podle Evropského registru transplantace jater (1997) je míra přežití pacientů s AIH po transplantaci jater: do 1 roku - 75%, do 5 let - 66%.

U 10-20% pacientů s AIH je transplantace jater jediným způsobem, jak prodloužit život.

Autoimunitní hepatitida

Lidská játra jsou důležitým lidským orgánem, protože jejich funkční vlastnosti spočívají v čištění krve od toxických látek, zpracování léků a pomoci při trávení a tvorbě krve. Existují však chvíle, kdy organismus sám začne zabíjet své orgány. V případě jater k tomu dochází u autoimunitní hepatitidy, takže je velmi důležité udělat vše pro to, aby se tomuto procesu zabránilo..

Co to je

Autoimunitní hepatitida (zkráceně AIH) je vážné poškození jater, které neustále postupuje a má zánětlivě-nekrotickou povahu. Současně se v krevním séru objevuje řada protilátek, které jsou zaměřeny konkrétně na tento orgán, a také na určité imunoglobuliny. Lidský imunitní systém sám zabíjí vlastní játra. Důvody tohoto procesu zároveň nejsou v současné době plně objasněny..

Největším problémem této nemoci je to, že v průběhu času vede k poměrně vážným následkům, včetně skutečnosti, že člověk může zemřít. To je způsobeno skutečností, že nemoc neustále postupuje, nejprve vede k cirhóze jater..

Ženy jsou častěji vystaveny autoimunitní hepatitidě. To se děje u 71% všech hlášených nemocí. Věk nehraje významnou roli, ale často k němu dochází před 40 lety.

Podle ICD-10 patří autoimunitní hepatitida do třídy Jaterní choroby, do skupiny Jiná zánětlivá onemocnění jater, s kódem K75.4.

Příčiny

Jak bylo uvedeno výše, v současné době neexistují žádné jasné důvody pro výskyt autoimunitní hepatitidy. Proces jeho vývoje není zcela jasný z důvodu nedostatečného studia tohoto problému. Je pouze jasné, že tělo ztrácí toleranci vůči vlastním antigenům a napadá vlastní buňky - u pacientů s nedostatečnou imunoregulací.

Někteří vědci naznačují, že v tom může hrát důležitou roli dědičná predispozice. Tuto teorii podporuje skutečnost, že genotyp HLA je detekován u většiny lidí s autoimunitní hepatitidou, ale sám o sobě není důkazem tohoto onemocnění. Vzhledem k tomu, že gen zodpovědný za vznik tohoto onemocnění ještě nebyl objeven, předpokládá se, že je to usnadněno kombinací několika lidských genů, které poskytují tak silnou reakci na imunitní systém..

Existuje předpoklad, že samotný proces může být spuštěn vnějším patogenem, který vstupuje do lidského těla. To je způsobeno skutečností, že onemocnění se může vyvinout v různém věku. Mezi takové vnější faktory patří spalničky nebo herpetické viry, některé virové hepatitidy A, B a C, stejně jako užívání určitých léků, z nichž jsem vybral interferony.

Přečtěte si o vlastnostech jiných hepatitid v tomto článku.

Všichni pacienti s autoimunitní hepatitidou mají řadu doprovodných onemocnění. Mezi nejčastější nemoci, kterými tito lidé trpí, patří ulcerózní kolitida, revmatoidní artritida, synovitida a Glavesova choroba..

Odborníci rozlišují mezi různými typy autoimunitní hepatitidy, která závisí na typech protilátek, které lze nalézt v krvi nemocných lidí. Proto existuje AIG typu 1, typu 2 a typu 3.

Každý typ onemocnění má jedinečné protilátky specifické pouze pro něj. Mohou být také zhruba kategorizovány podle zeměpisu, protože první typ se vyskytuje převážně ve Spojených státech a Evropě, zatímco druhý a třetí se nacházejí v jiných částech světa..

První typ

Protilátky, které charakterizují první typ autoimunitní hepatitidy, zahrnují SMA a ANA. Charakteristickým rysem této formy onemocnění je, že u pacientů je méně pravděpodobné, že budou mít doprovodná onemocnění..

Druhý typ

Autoimunitní hepatitida typu II je představována hlavně protilátkami LKM-I. Liší se tím, že tvoří samostatnou skupinu entit. To je způsobeno skutečností, že jejich existence s některými jinými protilátkami je nemožná. Tento typ hepatitidy se často vyskytuje v poměrně mladém věku do 14 let, ale někdy se může vyvinout u dospělých. Ve většině případů je doprovázen chorobami, jako jsou autoimunitní onemocnění štítné žlázy a chronická onemocnění tlustého střeva..

Je třeba poznamenat, že u pacientů s druhým typem hepatitidy je hladina lgA o něco nižší než u pacientů s první formou. Výsledky výzkumu naznačují, že u druhého typu je větší pravděpodobnost, že bude mít vážné následky. Ze všech diagnostikovaných případů v Americe a Evropě byla druhá forma zaznamenána pouze u 4% případů..

Třetí typ

Autoimunitní hepatitida třetího typu je charakterizována přítomností protilátek proti specifickému antigenu SLA, který je přítomen v játrech a má schopnost se rozpouštět. Malý počet pacientů s prvním typem má také protilátky charakteristické pro třetí typ. V současné době proto vědci nemohou konečně zjistit, k jakému typu onemocnění tento typ autoimunitní hepatitidy patří..

Navzdory typu a přítomnosti určitých typů protilátek vede hepatitida k poměrně vážným následkům. Každá z jeho forem je nebezpečná a vyžaduje okamžitou terapii a vhodnou diagnostiku stavu pacienta. Čím déle člověk váhá s návštěvou nemocnice, tím větší je šance na nezvratné následky..

Příznaky

Nástup onemocnění je často docela akutní. Zpočátku má velmi podobné příznaky jako akutní hepatitida. Lékaři proto často stanoví špatnou diagnózu..

Pacient má:

  • těžká slabost;
  • zvýšená únava;
  • neexistuje normální chuť k jídlu;
  • moč ztmavne;
  • výkaly se rozjasní;
  • zežloutnutí kůže, ale postupem času přestává být žloutenka intenzivní;
  • čas od času se v pravém hypochondriu mohou objevit bolestivé pocity;
  • proces je doprovázen různými autonomními poruchami.

Když autoimunitní hepatitida dosáhne svého vrcholu, vyvine se u pacienta:

  • nevolnost a zvracení;
  • různé skupiny lymfatických uzlin se zvyšují po celém těle;
  • objevují se příznaky ascitu (zvýšení břicha a tekutiny v něm);
  • v této době se játra a slezina mohou významně zvětšit.

Muži podstupují gynekomastie (zvětšení prsou), zatímco ženy pociťují zvýšené ochlupení těla a přerušené období.

Existují některé kožní reakce typické pro autoimunitní hepatitidu: kapillaritida (poškození malých kapilár), erytém (abnormální zarudnutí kůže) a telangiektázie (pavoučí žíly). Objevují se hlavně na obličeji, krku a pažích. Téměř všichni pacienti mají v důsledku endokrinních poruch akné a hemoragickou vyrážku.

Velmi často se vzhledem k tomu, že AIH doprovází mnoho dalších onemocnění různých orgánů, mohou objevit různé příznaky. Současně vzhledem k tomu, že ve čtvrtině případů první fáze probíhají téměř nepostřehnutelně, je onemocnění často detekováno již s výraznou cirhózou jater..

Vzhledem k tomu, že onemocnění neustále postupuje samo, není remise bez vhodné terapie možná. V prvních pěti letech bez léčby je míra přežití pouze 50%. Pokud je diagnóza stanovena v raných fázích, kdy její důsledky ještě nejsou příliš výrazné, existuje 80% důvěra v to, že člověk bude schopen žít dalších 20 let. Nejnepříznivější prognóza má kombinaci zánětu s cirhózou - nemoc končí smrtí během prvních pěti let.

Autoimunitní hepatitida u dětí

AIH u dětí je také běžná u dětí. Nemoc má stejné příznaky a terapii. Lékařská strava, normalizace režimu, snížení fyzické aktivity a užívání určitých léků mají příznivější vliv na zdraví dítěte.

U AIH u dětí je nejlepší profylaktické očkování nepodávat, protože to klade další důraz na játra. Imunitní systém dítěte během léčby AIH musí být potlačen, aby nevedl ke smrti jaterních buněk.

Terapie u dítěte by měla být založena na jeho věku, typu nemoci a formě projevu.

Diagnostika

Obvyklé metody vyšetření jaterních onemocnění neposkytují žádné výsledky pro stanovení diagnózy.

  1. Pro stanovení diagnózy je nutné vyloučit skutečnosti týkající se transfuze krve, pití alkoholu a užívání drog, které negativně ovlivňují játra;
  2. Sérový index imunoglobulinů by měl být 1,5krát vyšší než obvykle;
  3. Je rovněž nutné vyloučit možnost výskytu určitých virových onemocnění, včetně virové hepatitidy A, B a C;
  4. Titry protilátek by měly přesáhnout 1/80 u dospělých a 1/20 u dětí;
  5. Biopsie může potvrdit předpokládanou diagnózu;
  6. Histologie léčiva s AIH ukazuje nekrotické jevy v jaterních tkáních a také významnou akumulaci lymfocytů.

Je velmi důležité správně provádět diferenciální diagnostiku, protože přítomnost jakýchkoli patologií naznačuje, že osoba má jiné onemocnění. Proto je diagnóza stanovena až po vyloučení všech ostatních možných příčin příznaků..

Léčba a prevence

Je obtížné léčit onemocnění, jehož povaha není známa a studována, ale tento typ hepatitidy je stále léčen.

  1. Glukokortikosteroidy.
    Hlavní léčbou AIH je užívání glukokortikosteroidů. Jsou to léky, které potlačují fungování lidského imunitního systému. To je důležité, aby imunitní systém přestal silně ovlivňovat játra a způsobovat smrt jejich buněk..
  2. Prednison a azathioprin
    V současné době se léčba AIH provádí pomocí dvou schémat, jejichž účinnost byla prokázána a vede k remisi onemocnění. První režim spočívá v kombinovaném podávání prednisolonu a azathioprinu, zatímco druhý režim spočívá ve vysokých dávkách azathioprinu. První schéma se liší v tom, že nežádoucí účinky z jeho podání se vyskytují pouze v 10% případů, zatímco monoterapie způsobuje negativní reakci těla u 45% pacientů.
  3. Kortikosteroidy
    Rychle progresivní AIH je léčen kortikosteroidy. Ve všech ostatních případech se tyto léky často nepoužívají. Indikace pro přijetí jsou ztráta lidské pracovní kapacity a identifikace přemostění a postupné nekrózy při přípravě jaterní biografie.
  4. Transplantace
    Pokud žádná z léčby nefunguje, jediný způsob, jak udržet člověka naživu, je transplantace orgánu..

Neexistuje žádná profylaxe k prevenci autoimunitní hepatitidy. Proto je velmi důležité dodržovat sekundární preventivní opatření. Spočívají ve sledování vašeho zdraví: je důležité zkontrolovat všechny ukazatele funkce jater. Pacienti musí dodržovat šetrný způsob života (jídlo, spánek, cvičení) a dodržovat doporučené terapeutické diety. Jakákoli silná zátěž může přispět k rychlejšímu rozvoji onemocnění. Je nutné opustit preventivní očkování a výrazně omezit příjem určitých léků.

Přečtěte si více o nemoci a způsobech její léčby v tomto videu..

Autoimunitní hepatitida je velmi nebezpečné a špatně pochopené onemocnění. Proto je důležité jej detekovat v raných fázích vývoje, aby se předešlo možným vážným následkům nebo je odložili na určité období. Z tohoto důvodu je důležité brát své zdraví vážně a pečlivě kontrolovat stav všech orgánů. Pokud se projeví jakékoli patologie, musíte se poradit s lékařem.

Co je to chronická autoimunitní hepatitida: příznaky, diagnostika, léčba

Autoimunitní hepatitida je vzácný speciální stav. Toto onemocnění postihuje hlavně mladé ženy se zvýšenou hladinou gama globulinů. Než byla zjištěna souvislost s autoimunitními procesy, měla nemoc mnoho jmen: agresivní chronická hepatitida, plazmatická cytocelulární, lupoidní.

Pokud se neléčí, patologie rychle postupuje a končí fibrotickými změnami a cirhózou, takže mnoho lidí se obává otázky, o jaký druh onemocnění jde - autoimunitní hepatitida - a zda se dá vyléčit.

  1. Co je to chronická autoimunitní hepatitida?
  2. Příznaky
  3. Jak probíhá diagnostika??
  4. Analýzy
  5. Sérologické a histologické markery
  6. ICD kód 10
  7. Příčiny a typy
  8. Vlastnosti patogeneze u dětí
  9. Během těhotenství
  10. Léčba
  11. Je možné vyléčit?
  12. Musím držet dietu??
  13. Infikováno nebo ne?
  14. Prognóza přežití
  15. Recenze recenzí nemocných lidí
  16. Závěr

Co je to chronická autoimunitní hepatitida?

Hepatologové tvrdí, že autoimunitní hepatitida je zánět jater neznámé etiologie. Charakteristickým rysem patologie jsou speciální autoimunitní procesy, při nichž jsou v těle detekovány vysoké titry autoprotilátek v cirkulující tkáni.

Přes moderní screeningové techniky pro včasnou diagnostiku třetina pacientů konzultuje lékaře ve stadiu cirhózy.

Od roku 1970 byl prokázán vztah choroby s alelami, které se podílejí na regulaci imunity. Patologie však není diagnostikována u všech nosičů změněných alel. V patogenezi autoimunitní hepatitidy jsou důležité provokující faktory:

  • viry;
  • působení léků;
  • toxiny.

Příznaky

První příznaky autoimunitní hepatitidy se mohou objevit v mládí. U žen je vrchol vývoje patologie možný během menopauzy. Na začátku onemocnění existují obecné příznaky poruch hepatobiliárního systému:

  • únava, letargie;
  • ospalost;
  • žloutnutí kůže;
  • bolesti kloubů a hlavy.

Někdy si pacienti stěžují na nechutenství, nevolnost, horečku. Ve vzácných případech dochází k prudkému nástupu a rychlému rozvoji hepatitidy s projevy selhání jater. Toto onemocnění může být maskované jako jiné patologické stavy: revmatoidní artritida, lupus erythematodes, vaskulitida.

Ve fázi progrese se u pacientů vyvine:

  • těžká astenie;
  • žloutenka;
  • artralgie;
  • vyrážky a pavoučí žíly na kůži;
  • strie na břiše;
  • bolest pod žebry vpravo;
  • nedostatek menstruace u žen;
  • zvětšení jater a sleziny;
  • ascites.

Jak probíhá diagnostika??

Diagnóza autoimunitní hepatitidy začíná fyzickým vyšetřením. Pacienti mají často cushingoidní redistribuci tuku (břicho, hrudník, krk, obličej), změny na kůži, zvětšení jater a sleziny. Povinné zkoušky zahrnují:

  • Ultrazvuk břišní dutiny;
  • jaterní biopsie;
  • CT, MRI;
  • FGDS;
  • scintigrafie.

Aby se vyloučily další nemoci, provádí se konzultace s gynekologem, hematologem, endokrinologem, nefrologem, oftalmologem. Laboratorní testy pomáhají stanovit diagnózu.

Etiologie autoimunitní hepatitidy

Analýzy

Obecný krevní test ukazuje významné zvýšení ESR, pokles leukocytů, erytrocytů, krevních destiček. V biochemických krevních testech na autoimunitní hepatitidu odhalují:

  • vysoké hladiny sérových aminotransferáz;
  • snížený celkový protein;
  • hyperregamaglobulinemie;
  • vysoká aktivita bilirubinu;
  • zvýšená alkalická fosfatáza;
  • C-reaktivní protein je zvýšený.

Sérologické a histologické markery

U pacientů s autoimunitní hepatitidou je charakteristická cirkulace organo-a anorganických specifických autoprotilátek. Lékař předepisuje specifické metody detekce protilátek:

  1. H-RIF test volby pro stanovení protilátek: ANA, SMA, LKM, LC-1.
  2. Enzymově vázaný imunosorbentní test (ELISA) - SLA / LP.
  3. Stanovení γ-globulinů (IgG) - zvýšení.

Důležitou podmínkou pro diagnózu jsou histologické markery autoimunitní hepatitidy po biopsii. Pacienti najdou:

  • periportální nekróza;
  • tvorba růžice jaterních buněk;
  • rozšíření portálových polí o infiltráty;
  • mnoho plazmatických buněk;
  • porušení lobulární struktury;
  • postupná nekróza;
  • emperipolez (intracelulární migrace leukocytů).

Po všech nezbytných vyšetřeních lékař pomocí diagnostického skórovacího systému vypočítá pravděpodobnost, že pacient bude mít autoimunitní hepatitidu..

Diagnóza je stanovena po všech studiích

ICD kód 10

Autoimunitní hepatitida podle klasifikace ICD 10 odkazuje na onemocnění jater (kód K70 - K77). Onemocnění je kódováno jako „Jiná zánětlivá onemocnění jater“ (K75), „Autoimunitní hepatitida“ (K75.4).

Příčiny a typy

Přesné příčiny autoimunitní hepatitidy nebyly stanoveny. Často se projevuje jako doprovodná patologie u jiných autoimunitních onemocnění:

  • celiakie;
  • Sharpeho syndrom;
  • revmatoidní artritida;
  • roztroušená skleróza;
  • psoriáza;
  • vitiligo;
  • systémový lupus erythematodes;
  • trombocytopenie.

Podle klasifikace autoimunitní hepatitidy existují:

  1. Autoimunitní hepatitida typu 1. Jsou detekovány protilátky: ANA, anti-SMA anti-aktin, anti-SLA / LP. Projevuje se v každém věku. Poměr nemocných žen a mužů je 3: 1. Variabilní v klinickém fenotypu. Patologické příznaky: od nízké aktivity po projevy cirhózy. Léčitelné, ale relaps možný.
  2. Autoimunitní hepatitida typu 2. Protilátky v krvi: LKM-1, LC-1. Často postihuje děti a mladé lidi. Poměr nemocných žen k mužům je 10: 1. Obvykle probíhá v těžké formě. Vykazuje vysokou aktivitu, komplikuje ji cirhóza. Obtížně léčitelné, často se opakují. Pacienti potřebují pokračující terapii.

Vlastnosti patogeneze u dětí

U dětí existují určité specifické projevy autoimunitní hepatitidy. První typ postihuje děti ve věku 10 let, častěji dívky, často maskované jako jiná onemocnění jater: revmatismus, myokarditida, tyreotoxikóza, kožní onemocnění.

Děti s druhým typem onemocnění jsou mnohem mladší. Chlapci i dívky jsou postiženi stejně. Nemoc má tendenci rychle se rozvíjet jako fulminantní hepatitida.

Patologie se někdy vyvíjí po užití antibiotika ze skupiny tetracyklinů, monocyklinů nebo interferonů.

Provokující faktory mohou být:

  • spalničky;
  • virová hepatitida;
  • použití interferonů.

U dítěte s autoimunitní hepatitidou se ve většině případů odhalí imunodeficience, která se projevuje kandidózou. Onemocnění může být doprovázeno řadou autoendokrinních patologií (hypotyreóza, nedostatečnost nadledvin).

Během těhotenství

Těhotenství a porod s autoimunitní hepatitidou onemocnění zhoršují. Progrese patologie může způsobit nitroděložní smrt plodu nebo spontánní potrat. Lékaři doporučují, aby ženy s touto patologií plánovaly těhotenství až po dosažení stabilní remise. Těhotná žena dostává kortikosteroidy, které nemají škodlivé účinky na plod.

Léčba

Léčba autoimunitní hepatitidy začíná imunosupresivní léčbou kortikosteroidy. Mezi absolutní indikace pro léčbu patří výrazná cytolýza, zvýšení hladiny γ-globulinů, výrazná aktivita onemocnění (fibróza).

Relativní indikace jsou:

  • středně výrazný klinický obraz;
  • průměrná aktivita transamináz a gama globulinů;
  • periportální hepatitida;
  • mezní hodnoty krevních destiček a leukocytů.

Léčba není předepsána s normálními biochemickými parametry, závažnými komplikacemi (zlomeniny, psychózy, arteriální hypertenze), cirhózou, těžkou cytopenií.

Je možné vyléčit?

Vysoké dávky glukokortikosteroidů vedou k rychlejší remisi. S dobrou odpovědí na léčbu se dávka léků snižuje. Po normalizaci úrovně aktivity transamináz a IgG se léčba provádí další 2 roky. Pacienti jsou dále sledováni lékařem.

Při neúplné reakci na léčbu nedojde ke stabilní remisi navzdory mírnému zlepšení stavu. Vysoké riziko relapsu. Pokud jsou léky neúčinné, stav pacienta se zhoršuje až k rozvoji ascitu, jaterní encefalopatie.

Musím držet dietu??

Dieta pro autoimunitní hepatitidu je důležitou součástí léčby. Pacientům je předepsána dieta číslo 5. Vylučte potraviny, které dráždí sliznice:

  • uzeniny;
  • koření;
  • potraviny bohaté na éterické oleje;
  • tučné a smažené potraviny;
  • alkohol.

Strava by měla být bohatá na bílkoviny a vitamíny. Spotřeba živočišných tuků je snížena, včetně rostlinných olejů. Jídlo se vaří v páře nebo vaří. Dieta je částečná. Nedoporučujeme teplé nebo studené jídlo.

Při autoimunitní hepatitidě byste neměli jíst potraviny s barvivy a škodlivými přísadami. Vyloučte droby, šťovík, kyselé ovoce a bobule, silné vývary.

Infikováno nebo ne?

Protože je toto onemocnění velmi obtížné, mnoho lidí se zajímá o to, zda je autoimunitní hepatitida nakažlivá. Na rozdíl od jaterních patologií virové etiologie dochází k autoimunitní hepatitidě, když imunitní systém nefunguje správně. Výsledkem je, že buňky imunitního systému začnou útočit na hepatocyty..

Zatím není možné odpovědět na otázku, zda je nakažlivá či nikoli, tedy zda je tento gen zděděn. Dosud nebyla identifikována žádná klíčová predispozice k této nemoci.

Prognóza přežití

Prognóza závisí na příznacích a včasné léčbě. Riziko úmrtí nastává během aktivního období onemocnění. Pacienti, kteří krizi přežili, mají vyšší prognózu přežití. Trvalá cholestáza, selhání jater s encefalopatií a nekrotické procesy v parenchymu zhoršují průběh patologie. Neošetřené osoby žijí v průměru 5 let. Adekvátní terapie prodlužuje život pacientů až na 15 a více let.

Recenze recenzí nemocných lidí

Podle recenzí lidí s autoimunitní hepatitidou se patologie vyvinula u každého různými způsoby. Pacient, kterému byla diagnostikována autoimunitní hepatitida typu I, píše, že první příznaky se objevily po použití léku na hubnutí Reduxin. Lékaři nemohli okamžitě stanovit správnou diagnózu a po léčbě předepsali hepatoprotektory. Nemoc se projevila podruhé poté, co utrpěla nervový šok. Protilátky byly detekovány během úplného vyšetření již ve stadiu fibrózy. Po léčbě prednisalonem a azathioprinem bylo dosaženo remise.

Častěji se pacienti o diagnóze dozvědí náhodou poté, co utrpěli další autoimunitní onemocnění (ulcerózní kolitida, perniciózní anémie). Téměř každý člověk čelí známkám, jako je zežloutnutí kůže a bělma, vysoká hladina bilirubinu a transamináz. Mnoho z nich uvádí zlepšení po léčbě.

Autoimunitní hepatitida (K75.4)

Verze: MedElement Disease Handbook

obecná informace

Stručný popis


V současné době je autoimunitní hepatitida (AIH) definována jako „přetrvávající (nevyřešený) zánět jater neznámé etiologie, charakterizovaný primárně periportální hepatitidou nebo rozsáhlejším zánětlivým procesem, doprovázený hypergamaglobulinemií, přítomností tkáňových autoprotilátek v séru a ve většině případů reagujících na imunosupresi“.

AIH je součástí takzvaného „syndromu chronické hepatitidy“, který se vyznačuje přetrvávajícím hepatocelulárním zánětem za posledních 6 měsíců a zvýšením transamináz o více než 1,5násobek horní hranice normálu (viz nadpis „Chronická hepatitida, jinde nezařazené“ - K73.-). V edicích ICD-10 do září 2013 byl AIH kódován jako „Chronická aktivní hepatitida, nezařazená jinde“ - K73.2.

Poznámka 1
První popis chronické hepatitidy s „pavoučími žilkami“, vysokými hodnotami ESR, hypergamaglobulinemií, amenoreou a dobrým účinkem léčby kortikotropinem u 6 mladých žen se datuje do roku 1950 (Waldenstrom). Následně byla zaznamenána souvislost této varianty chronické hepatitidy s různými autoimunitními syndromy a přítomnost antinukleárních protilátek v séru, v souvislosti s nimiž se objevil termín „lupoidní hepatitida“ (Mackay, 1956). V roce 1965 byl vytvořen termín „autoimunitní hepatitida“.

Systematické studie buněčné a molekulární imunopatologie, klinických příznaků a laboratorních parametrů následně vedly k izolaci AIH jako samostatné nozologické jednotky, což je sérologicky heterogenní onemocnění vyžadující specifickou terapeutickou strategii (Strassburg, 2000). Nedávné studie ukázaly, že AIH představuje heterogenní skupinu onemocnění, která se liší antigeny a odpovídajícími protilátkami cirkulujícími v séru (viz část „Klasifikace“).

- Profesionální lékařské příručky. Standardy léčby

- Komunikace s pacienty: otázky, recenze, domluvení schůzky

Stáhněte si aplikaci pro Android / pro iOS

- Profesionální lékaři

- Komunikace s pacienty: otázky, recenze, domluvení schůzky

Stáhněte si aplikaci pro Android / pro iOS

Klasifikace

Problémy s klasifikací pro autoimunitní hepatitidu (AIH) zůstávají kontroverzní kvůli heterogenitě zjištěných imunologických změn.

I. Tradičně byly rozlišeny dva typy AIH (typ I a typ II). V současné době je typ III navíc rozlišován, což není rozpoznáno všemi autory..

Obecně přijímaná klasifikace AIH je založena na spektru detekovaných autoprotilátek:

AIH-1 se může vyvinout v jakémkoli věku, ale je typičtější ve věku 10-20 let a během postmenopauzálního období. Tvorba cirhózy je zaznamenána u 43% neléčených pacientů během prvních 3 let. Většina pacientů má dobrou reakci na léčbu GCS, zatímco 20% si udržuje stabilní remisi po vysazení imunosupresiv..

AIH typu II (AIH-2) je charakterizována cirkulací protilátek proti jaterním a ledvinovým mikrosomům typu 1 (anti-LKM-l), která se stanoví u 100% pacientů, někdy v kombinaci s anti-LKM-3 a protilátkami proti jaternímu cytosolickému proteinu ( anti-LC-1).

S AIH-2 se setkáváme mnohem méně často (10–15% pacientů s AIH) a hlavně u dětí ve věku od 2 do 14 let. Dospělí tvoří 20% z celkového počtu pacientů v Evropě a pouze 4% v USA.
Průběh onemocnění je charakterizován vyšší biochemickou a histologickou aktivitou. V průběhu 3 let se cirhóza formuje dvakrát častěji (u 82%) než u AIH-1, což určuje horší prognózu. U AIH-2 je pozorována výraznější rezistence na imunosupresi vyvolanou léky; vysazení léku obvykle vede k relapsu.

AIH typu III (AIH-3) je charakterizován přítomností protilátek proti rozpustnému jaternímu antigenu (anti-SLA) a jaterně-pankreatickému antigenu (anti-LP) v krvi. Tento typ není rozpoznán všemi autory; mnozí to považují za podtyp AIH-1, vzhledem ke stejnému klinickému průběhu a časté (74%) detekci odpovídajících sérologických markerů (ANA a SMA).


1. Syndrom překrytí AIH a primární biliární cirhózy (viz „Primární biliární cirhóza“ - K74.3):

1.1. Histologické příznaky AIH jsou pozitivní a zároveň je pozitivní i sérologická diagnóza primární biliární cirhózy (antimitochondriální protilátky (AMA)).
1.2. Jsou přítomny histologické důkazy o primární biliární cirhóze a sérologické nálezy AIH (ANA nebo SMA pozitivní, AMA negativní). Tato forma je někdy považována za autoimunitní cholangitidu nebo AMA-negativní primární biliární cirhózu..


2. Syndrom překrývání AIH a primární sklerotizující cholangitidy (viz Cholangitis - K83.0): existují sérologické rysy AIH, ale histologické nálezy a abnormality v cholangiografii jsou charakteristické pro primární sklerotizující cholangitidu.

Etiologie a patogeneze

Etiologie autoimunitní hepatitidy (AIH) je nejasná.
Existuje mnoho hypotéz, které se snaží vysvětlit původ AIH. Úkol však komplikuje různorodý imunologický obraz a variabilita asociované patologie.

AIH pravděpodobně vznikne ze složité interakce následujících faktorů:

1. Genetická predispozice. Zdá se, že hlavní citlivost na onemocnění hrají geny HLA hlavního histokompatibilního komplexu (MHC), umístěné na krátkém rameni chromozomu 6. Existují také důkazy o roli lokusů jiných než HLA, které kódují faktory komplementu, imunoglobulinu a receptoru T-buněk.

2. Spouštěče.
Kromě HAV jsou za možné spouštěcí faktory pro AIH považovány také HBV, HCV, EBV, virus herpes simplex (HSV1), cytomegalovirus (CMV) a virus spalniček. Současně je třeba upozornit na skutečnost, že některé z nich (zejména HAV, HCV, EBV a virus spalniček) mohou přetrvávat několik let „bez povšimnutí“ v lymfocytech periferní krve.
Důležitou roli hrají léky (například oxyfenisatin, minocyklin, tikrinafen, dihydralazin, methyldopa, nitrofurantoin, diklofenak, atrovastatin, interferon, pemolin, infliximab, ezetimib) a některé byliny používané v tradiční medicíně.

3. Autoantigeny. Nejčastěji prohlížené:
- asialoglykoproteinový receptor (ASGP-R) pro anti-ASGP-R protilátky;
- cytochrom P450 2D6 (CYP2D6) pro anti-LKM-1 autoprotilátky.

4. Dysfunkce imunoregulačních mechanismů. AIH se může vyvinout jako součást syndromu autoimunitní polyendokrinopatické ektodermální dystrofie (APECED) u 10-20% pacientů. Současně je do procesu často zapojena nejen játra, ale také velké žlázy vnější a vnitřní sekrece, včetně pankreatu, štítné žlázy, slinných žláz.

Patogeneze
Hlavním patogenetickým mechanismem pro rozvoj poškození jater je ztráta imunitní tolerance k vlastním tkáním, která způsobuje progresi nekrotických zánětů a fibrózy v játrech a odráží složitý vztah mezi faktory spouštějícími autoimunitní proces, autoantigeny, genetickou predispozicí a imunoregulačními procesy.


Histologické změny pozorované u AIH nejsou patognomické, ale zcela typické.
Došlo k infiltraci kulatých buněk portálových polí různé hustoty (hlavně T-lymfocyty). Zánětlivé infiltráty nepronikají do žlučovodů ani do cévního systému, ale mohou pronikat skrz základní desku do jaterního lalůčku a způsobit šněrování a destrukci jednotlivých hepatocytů nebo jejich malých skupin (odstupňovaná nekróza, často označovaná jako rozhraní hepatitidy).
V případě, že jsou cesty nekrózy spojeny s podobnými oblastmi přilehlých periportálních polí, hovoří o přemosťující nekróze. Mohou se šířit do centrálních částí jaterního lalůčku.
AIH je tedy charakterizována blízkostí periportální a lobulární hepatitidy.


V pokročilých stádiích jsou ložiska nekrózy nahrazena pojivovou tkání a cirhóza se vyvíjí s ostrůvky parenchymu a regenerovanými uzly různých velikostí. Chybí změny v žlučovodech, granulomy, akumulace železa a mědi.
Porážka žlučovodů byla dříve považována za možný znak histologického obrazu AIH-1. V současné době vylučuje tuto diagnózu a indikuje biliární cirhózu jater. Všechno výše uvedené platí pro depozici mědi pozorovanou u všech forem cholestázy a svědčících o cholestatickém onemocnění (biliární cirhóza, primární sklerotizující cholangitida) nebo cross-over syndromu, ale ne o AIH (definice Mezinárodní skupiny pro autoimunitní hepatitidu, IAIHG).

Epidemiologie

Věk: kromě dětí

Prevalence: Zřídka

Poměr pohlaví (m / f): 0,27

Frekvence. 1-1,9 případů na 100 000 kavkazských obyvatel v USA a Evropě.
Předpokládá se, že výskyt je v zemích Asie a Afriky významně nižší, kvůli prevalenci virové hepatitidy a genetickým vlastnostem, které jsou charakteristické pro bělošskou rasu..

Podlaha. Ženy trpí častěji než muži.
AIH-1 je nejběžnější formou AIH a 78% pacientů jsou ženy (poměr žen k mužům je 3,6: 1).
Asi 95% pacientů s AIH-2 jsou ženy.
V průměru se poměr žen a mužů odhaduje na 4: 1.

Stáří. Výskyt AIH je charakterizován bimodalitou související s věkem, tj. Dvěma vrcholy.
AIH se může vyvíjet v jakékoli věkové skupině, ale AIH-1 nejčastěji postihuje lidi ve věku 10 až 30 a 40 až 60 let.
AIH-2 postihuje hlavně děti ve věku od 2 do 15 let.
Nejvyšší výskyt je tedy zjištěn ve skupině mladých dívek a žen kavkazské rasy. AIH se však může vyskytnout u lidí v jakémkoli věku, včetně kojenců a starších osob. Nepřehlédnutelné u osob starších 70 let, přičemž u mužů v tomto věku je pravděpodobnější, že budou postiženy než u žen.

Poměr nemocnosti AIH-1 k AIH-2 se odhaduje na 1,5-2: 1 v Evropě a Kanadě a 6-7: 1 v Severní Americe, Jižní Americe a Japonsku..