Anatomie a fyziologie jater

Anatomie a fyziologie jater

Játra jsou největším vnitřním lidským orgánem. Jeho průměrné rozměry jsou: čelní - 25-30 cm, sagitální - 12-20 cm a kaudální - 6-10 cm, jaterní hmota - od 1300 do 1800 g nebo 2–3% tělesné hmotnosti dospělého. Normálně zabírá prostor od pátého mezižeberního prostoru po pobřežní oblouk, který se nachází hlavně napravo od středové čáry. Játra mají dva povrchy: konvexní diafragmatický a konkávní viscerální, které se sbíhají a vytvářejí ostré hrany. Je téměř úplně pokryta viscerálním pobřišnicí a je držena pod pravou kopulí bránice vazy.

Postava: 71. Segmentová struktura jater podle Quina. (Citováno z: V. A. Vishnevsky et al. Operace na játrech. Průvodce pro chirurgy. M., 2003)

Pod pobřišnicí je tenká vláknitá membrána - tobolka glissonu, která ze spodní strany proniká do jaterního parenchymu a tvoří jeho bránu. Z brány jater odchází hepato-duodenální vaz, který obsahuje portální žílu, jaterní tepnu, žlučovody, lymfatické cévy a nervy. Játra jsou obvykle rozdělena na 2 laloky a 8 segmentů (obr. 71).

Segmentem jater se rozumí část jeho parenchymu obklopující větev portální žíly třetího řádu a odpovídající větev jaterní tepny a žlučovodu.

Krev do jater pochází ze dvou zdrojů: portální žílou a jaterní tepnou a protéká jaterními žilkami. Každou minutu protéká játry 1,5 litru krve, zatímco 70–75% z ní pochází z portální žíly a 25–30% z jaterní tepny. Tlak v jaterní tepně je 120 mm Hg. Art., V portální žíle - 8-12 mm Hg. Art., V jaterních žilách - do 5 mm Hg. Umění. Portální krev, na rozdíl od venózní krve kavalitního systému, obsahuje produkty rozpadu potravin a toxické látky absorbované ve střevě.

Postava: 72. Formace portální žíly: 1 - v. ileocolica; 2 - v. mesenterica superior; 3 - v. lienalis; 4 - v. mesenterica inferior; proti. portae. (Citováno: V.M.Sedov)

Běžná jaterní tepna pochází z kmene celiakie a je to céva o průměru 5–7 mm. Na úrovni horního okraje pyloru je rozdělen na gastro-duodenální tepnu a vlastní jaterní tepnu. Druhá je rozdělena na pravou a levou větev, která vede k odpovídajícím lalokům jater. Z vlastní nebo běžné jaterní tepny odchází pravá žaludeční tepna a z pravé větve - cystická tepna, která zásobuje žlučník.

Délka portální žíly (v. Portae) je obvykle 4–8 cm, průměr 11–14 mm.

Počáteční část portální žíly je umístěna za hlavou slinivky břišní. Hlavními cévami, které tvoří kmen portální žíly, jsou horní mezenterické, slezinové a dolní mezenterické žíly (obr.72).

Portální žílou vstupuje venózní krev do jater z orgánů gastrointestinálního traktu, slinivky břišní, sleziny a extrahepatálních žlučových cest. Hlavní tok krve z portálového systému prochází jaterní tkání a proudí do dolní duté žíly (v. Cava inferior). Existují však extrahepatální žilní cévy, které odtékají do horní a dolní duté žíly (portokavální anastomózy). Když je narušen průtok venózní krve játry, probíhá odtok krve z portálového systému převážně podél těchto anastomóz. Nejdůležitější jsou následující cévní spojení (obr.73):

Nejdůležitější jsou anastomózy levé žaludeční žíly a krátké žíly žaludku s žilkami jícnu. Jsou spojeny venózním plexem submukózy srdečního žaludku, břicha a dolního hrudního jícnu. Při portální hypertenzi vede odtok krve těmito cévami do azygos a semi-nepárových žil, které proudí do horní duté žíly. Trvalé zvyšování portálového tlaku nad 260–280 mm vody. Umění. vede k křečovým žilám jícnu a srdeční části žaludku, což je častá příčina gastrointestinálního krvácení (o tom později).

Dolní mezenterická žíla je spojena s vnitřními iliakálními žilami prostřednictvím submukózního žilního plexu konečníku. Normálně je odtok krve z horní třetiny konečníku prováděn horní rektální žílou - přítokem dolní mezenterické žíly a z distálních částí - středními a dolními konečníkovými žilami, což jsou přítoky iliakálních žil (systém dolní duté žíly). U portální hypertenze dochází k odtoku krve z levé poloviny tlustého střeva otevřenými žilními anastomózami, středními a dolními rektálními žilami do iliakálních žil. Klinicky se u těchto pacientů může objevit hemoroidní krvácení..

V důsledku neuzavření nebo spontánní rekanalizace pupečníkové žíly proudí portální krev do povrchových epigastrických žil, které se současně křečově rozšíří. Odtok z povrchových žil břišní stěny nastává v horních a dolních epigastrických žilách, které proudí do vnitřních hrudních žil (systém horní duté žíly) a vnějších iliakálních žil (systém dolní duté žíly). Posílení žilního vzoru přední břišní stěny se nazývá „hlava medúzy“.

Postava: 73. Anastomózy mezi systémy vena cava a portokaválními anastomózami (schéma). 1 - anastomózy mezi v. ledvinis sinistra a v. mesenterica inferior; 2 - v. testicularis (resp. ovarica); 3 - anastomóza mezi v. testicularis (resp. ovarica) a v. mesenterica superior; 4 - vv. paraumbilicaly (na základě: Ostroverhoe G.E., 1964)

Konstrukční a funkční jednotkou jater je jaterní lalůček, který má tvar mnohostranného hranolu o průměru 1–2 mm. Laloky jsou od sebe odděleny tenkou vrstvou pojivové tkáně, ve které jsou umístěny jaterní triády (interlobulární tepna, žíla portálního systému, žlučovod), jakož i lymfatické cévy a nervová vlákna (obr. 74).

Lobule se skládají z hepatocytů, které jsou seskupeny ve formě desek o tloušťce jedné buňky (paprsky). Mezi nimi jsou sinusové kapiláry, radiálně se sbíhající do středu lalůčku, které přenášejí krev z okraje lalůčku (z portálních žil) do jeho středu do jaterní žíly (kavalitní systém jater) (obr. 75). Na této cestě krev „omývá“ jaterní trakty a dává hepatocytům živiny absorbované ve střevě. Hepatocyty dostávají kyslík, který potřebují, z krve jaterních arteriol, které se otevírají do sinusových kapilár. Smíšená portální venózní a arteriální krev tak proudí v sinusových kapilárách (obr. 76).

Postava: 74. Jaterní lalok je normální: A - podél obvodu ve vrstvě pojivové tkáně jsou jaterní triády (větve portální žíly, jaterní tepny a žlučovodů) - jsou doprovázeny lymfatickými kanály a nervy; B - ve středu lalůčku je jaterní žíla (kavalitní systém)

Jaterní sinusoid je kapilára, jejíž stěny jsou tvořeny endotelovými buňkami - endoteliocyty a fixovanými makrofágy - hvězdicovitými retikuloendoteliálními buňkami (Kupfferovy buňky). Na rozdíl od kapilár jiných orgánů nemá výstelka sinusoidy bazální membránu.

Pit buňky (Pit buňky), které jsou transformovány zabijácké lymfocyty, jsou fixovány na endotel sinusoidy. Buňky jamky, pronikající endoteliální výstelkou mikroklky, přicházejí do styku s hepatocyty, což přispívá k destrukci defektních buněk, včetně buněk infikovaných nádorem a virem. Mezi sinusoidem a okolními hepatocyty je perisinusoidní prostor naplněný mukopolysacharidovou látkou a tkáňovou tekutinou (Disseův prostor). Zde jsou perisinusoidní lipocyty (Ito buňky), ve kterých je syntetizován kolagen retikulárních vláken perisinusoidálního prostoru.

Postava: 75. Jaterní cesty a sinusové kapiláry: 1) větev portální žíly; 2) větev jaterní tepny; 3) žlučovod; 4) sinusová kapilára; 5) Kupfferovy buňky; 6) hepatocyt; 7) jaterní žíla; 8) žlučová kapilára

V endoteliální membráně sinusoidy je několik děr - fenestra - o průměru desetin mikronu. Seskupením do samostatných oblastí tvoří fenestra takzvané sítové desky. Skrze ně vstupuje krevní plazma do prostoru Disse. Perisinusoidální prostor je počáteční část jaterního lymfatického lůžka. Část plazmy, která sem vstupuje, proudí do interlobulárního a poté do větších lymfatických cév.

Postava: 76. Vztah portálových a kavalitních žilních systémů, jaterní tepny a žlučovodů v jaterních lalůčcích

Hepatocyty tvoří 65% buněčné hmoty a 80% objemu jater. Mají tvar mnohostěnu s centrálním sférickým jádrem. Volné povrchy hepatocytů jsou „promyty“ krví sinusoidů. Mezi sousedními hepatocyty jsou žlučovody, které nemají vlastní membránu a jsou depresemi na plazmatických membránách kontaktujících buněk. Odtoky do cholangioli (Heringovy tubuly) lemované kubickým epitelem a druhé do interlobulárních žlučovodů portálových traktů. Až 35% hmoty jaterních buněk spadá na buňky pojivové tkáně, kapilární endoteliální buňky, Kupfferovy buňky, jamkové buňky, lipocyty. Játra jsou hlavním orgánem, který udržuje homeostázu komplexních chemických sloučenin v těle. Mezi hlavní funkce jater patří metabolismus bílkovin, sacharidů, lipidů, enzymů, vitamínů, metabolismus pigmentů, sekrece žluči a detoxikační funkce. Všechny metabolické procesy v játrech jsou extrémně energeticky náročné. Hlavním zdrojem energie jsou procesy aerobní oxidace Krebsova cyklu.

Tento text je úvodním fragmentem.

Anatomie a fyziologie jater

Játra, hepar, je objemný žlázový orgán (váží asi 1500 g). Funkce jater jsou rozmanité. Je to především velká trávicí žláza, která produkuje žluč, která proudí vylučovacím kanálkem do dvanácterníku. (Toto spojení žlázy se střevem je vysvětleno jejím vývojem z epitelu předního střeva, ze kterého se vyvíjí část dvanáctníku.)

Vyznačuje se bariérovou funkcí: toxické produkty metabolismu bílkovin dodávané do jater krví jsou neutralizovány v játrech; kromě toho mají endotel jaterních kapilár a stelátové retikuloendoteliocyty fagocytické vlastnosti (lymphoretikulohistiocytický systém), což je důležité pro neutralizaci látek absorbovaných ve střevě. Játra se účastní všech typů metabolismu; zejména se sacharidy absorbované střevní sliznicí přeměňují v játrech na glykogen („depot“ glykogenu).

Játra byla také připočítána s hormonálními funkcemi. V embryonálním období je charakterizována funkcí hematopoézy, protože produkuje erytrocyty. Játra jsou tedy orgánem trávení, krevního oběhu a metabolismu všech typů, včetně hormonálních.

Játra jsou umístěna přímo pod bránicí, v horní části břišní dutiny vpravo, takže pouze relativně malá část orgánu se rozprostírá u dospělého nalevo od středové čáry; u novorozence zabírá většinu břišní dutiny, což se rovná 1/20 celkové tělesné hmotnosti, zatímco u dospělých se stejný poměr snižuje na asi 750. Na játrech se rozlišují dva povrchy a dva okraje.

Horní, nebo přesněji předozadní povrch, facies diaphragmatica, je konvexní, respektive k prohloubení bránice, ke které přiléhá; spodní povrch, facies visceralis, směřuje dolů a dozadu a nese řadu otisků z břišních vnitřností, ke kterým přiléhá. Horní a dolní povrchy jsou od sebe odděleny ostrým spodním okrajem, směrem dolů. Druhý okraj jater, horní zadní, je naopak tak tupý, že jej lze považovat za zadní povrch jater..

V játrech se rozlišují dva laloky: pravý, lobus hepatis dexter a menší levý, lobus hepatis sinister, které jsou na bránicovém povrchu od sebe odděleny srpkovým vazem jater, lig. falcifdrme hepatis. Na volném okraji tohoto vazu je položena hustá vláknitá šňůra - kulatý vaz jater, lig. teres hepatis, která se táhne od pupku, pupku a je to zarostlá pupečníková žíla, v. umbilicalis.

Kulatý vaz se ohýbá přes spodní okraj jater a vytváří zářez incisura ligamenti teretis a leží na viscerálním povrchu jater v levé podélné drážce, která je na tomto povrchu hranicí mezi pravým a levým lalokem jater. Kulatý vaz zaujímá přední část této brázdy - fissura ligamenti teretis; zadní část sulku obsahuje pokračování kulatého vazu ve formě tenké vláknité šňůry - zarostlý žilní ductus, ductus venosus, který fungoval v embryonálním období života; tato část brázdy se nazývá fissura ligamenti venosi (obr. 141).

Pravý lalok jater na viscerálním povrchu je rozdělen na sekundární laloky dvěma drážkami neboli prohlubněmi.

Jeden z nich probíhá rovnoběžně s levou podélnou drážkou a v přední části, kde se nachází žlučník, se vesica fallea nazývá fossa vesicae falleae; zadní část brázdy, hlubší, obsahuje dolní dutou žílu, v. cava inferior, a nazývá se sulcus venae cavae. Fossa vesicae falleae a sulcus venae cavae jsou od sebe odděleny relativně úzkým šípem jaterní tkáně, který se nazývá caudate process, processus caudatus.

Hluboká příčná drážka spojující zadní konce fissurae ligamenti teretis a fossae vesicae Falleae se nazývá brána jater, porta hepatis. Prostřednictvím nich zadejte a. hepatica a v. portae s doprovodnými nervy a lymfatickými cévami a ductus hepaticus communis, které vylučují žluč z jater. Část pravého laloku jater, ohraničená za sebou játrovou bránou, ze stran - fossou žlučníku vpravo a puklinou kulatého vazu vlevo, se nazývá čtvercový lalok, lobus quadratus. Oblast zadní k bráně jater mezi fissura ligamenti venosi vlevo a sulcus venae cavae vpravo je caudate lalok, lobus caudatus.

Orgány, které jsou v kontaktu s povrchem jater, vytvářejí na něm otisky, otisky, nazývané kontaktním orgánem. Játra jsou po většinu své délky pokryta pobřišnicí, s výjimkou části jejího zadního povrchu, kde játra přímo sousedí s bránicí.

Struktura a funkce lidských jater

Lidská játra jsou velké nepárové břišní orgány. U dospělého, obvykle zdravého člověka, je jeho průměrná hmotnost 1,5 kg, délka - asi 28 cm, šířka - asi 16 cm, výška - asi 12 cm. Velikost a tvar závisí na postavě, věku a probíhajících patologických procesech. Hmotnost se může měnit - snižovat s atrofií a zvyšovat s parazitárními infekcemi, fibrózou a nádorovými procesy.

Lidská játra jsou v kontaktu s následujícími orgány:

  • bránice - sval, který odděluje hrudník a břišní dutinu;
  • žaludek;
  • žlučník;
  • dvanáctník;
  • pravá ledvina a pravá nadledvina;
  • příčný tračník.

Játra jsou umístěna vpravo pod žebry, mají klínovitý tvar.

Varhany mají dva povrchy:

  • Membrána (horní) - konvexní, klenutá, odpovídá konkávnosti bránice.
  • Viscerální (spodní) - nerovný, s otisky sousedních orgánů, se třemi drážkami (jednou příčnou a dvěma podélnými), tvořící písmeno H. V příčné drážce - brána jater, kterou vstupují nervy a krevní cévy a lymfatické cévy a žlučové cesty. Uprostřed pravé podélné drážky je žlučník, v zadní části je IVC (dolní dutá žíla). Pupečníková žíla prochází přední částí levého podélného žlábku a zbytek Arantiho kanálu je umístěn v zadní části..

V játrech se rozlišují dva okraje - ostrý dolní a tupý horní a zadní. Horní a spodní povrchy jsou odděleny spodní ostrou hranou. Horní zadní strana vypadá téměř jako zadní plocha.

Struktura lidských jater

Skládá se z velmi měkké tkáně, její struktura je zrnitá. Nachází se v tobolce glissonu pojivové tkáně. V oblasti bran jater je glissonova kapsle tlustší a nazývá se portální destička. Shora jsou játra pokryta vrstvou pobřišnice, která těsně roste spolu s tobolkou pojivové tkáně. Viscerální vrstva pobřišnice chybí v místě připevnění orgánu k bránici, v místě vstupu cév a výstupu ze žlučových cest. Peritoneální leták chybí v zadní oblasti sousedící s retroperitoneální tkání. Na tomto místě je možný přístup do zadních částí jater, například k otevření abscesů.

Ve středu dolní části orgánu jsou glissonové brány - výstup ze žlučových cest a vstup velkých cév. Krev vstupuje do jater portální žílou (75%) a jaterní tepnou (25%). Portální žíla a jaterní tepna jsou asi v 60% případů rozděleny na pravou a levou větev..

Půlměsíc a příčné vazy rozdělují orgán na dva laloky nestejné velikosti - pravý a levý. Jedná se o hlavní laloky jater, kromě nich je zde také ocas a čtverec.

Parenchyma je tvořena laloky, které jsou jeho strukturálními jednotkami. Ve své struktuře se plátky podobají hranolům vloženým do sebe..

Stroma je vláknitý obal nebo glissonová tobolka z husté pojivové tkáně s volnými septy pojivové tkáně, které pronikají do parenchymu a rozdělují jej na laloky. Proniká do nervů a krevních cév..

Játra jsou obvykle rozdělena na tubulární systémy, segmenty a sektory (zóny). Segmenty a sektory jsou odděleny prohlubněmi - brázdy. Rozdělení je určeno rozvětvením portální žíly.

Trubkové systémy zahrnují:

  • Tepny.
  • Portálový systém (větve portálové žíly).
  • Kavální systém (jaterní žíly).
  • Žlučových cest.
  • Lymfatický systém.

Trubkové systémy, kromě portálu a kavalu, probíhají vedle větví portální žíly navzájem paralelně a tvoří svazky. Nervy se k nim přidávají.

Rozlišuje se osm segmentů (zprava doleva proti směru hodinových ručiček z I na VIII):

  • Levý lalok: caudate - I, posterior - II, anterior - III, square - IV.
  • Pravý lalok: střední horní přední - V, boční dolní přední - VI a boční dolní části zadní - VII, střední horní části zadní - VIII.

Větší oblasti - sektory (zóny) - jsou tvořeny ze segmentů. Je jich pět. Jsou tvořeny určitými segmenty:

  • Levý boční (segment II).
  • Levý záchranář (III a IV).
  • Pravý záchranář (V a VIII).
  • Pravý boční (VI a VII).
  • Levá hřbetní (I).

Odtok krve se provádí třemi jaterními žilkami, které se sbíhají na zadní povrch jater a proudí do spodní dutiny, která leží na hranici pravé strany orgánu a levé.

Žlučové cesty (pravé a levé), které vylučují žluč, splývají do jaterního kanálu v glissonově bráně.

K odtoku lymfy z jater dochází lymfatickými uzlinami glissonovy brány, retroperitoneálním prostorem a hepatoduodenálním vazem. Uvnitř jaterních lalůčků nejsou žádné lymfatické kapiláry, jsou umístěny v pojivové tkáni a proudí do lymfatických cévních plexů, které doprovázejí portální žílu, jaterní tepny, žlučové cesty a jaterní žíly.

Zásobování jater nervy se provádí z vagového nervu (jeho hlavním kmenem je Lattarje nerv).

Vazivový aparát, skládající se z lunate, půlměsíců a trojúhelníkových vazů, připojuje játra k zadní stěně pobřišnice a bránice.

Topografie jater

Játra jsou umístěna na pravé straně pod bránicí. Zabírá většinu horní části břicha. Malá část orgánu přesahuje středovou čáru do levé části subfrenické oblasti a dosahuje levého hypochondria. Shora sousedí se spodním povrchem bránice, malá část předního povrchu jater sousedí s přední stěnou pobřišnice.

Většina orgánu je umístěna pod pravými žebry, malá část v epigastrické zóně a pod levými žebry. Střední čára se shoduje s hranicí mezi laloky jater.

Játra mají čtyři hranice: pravý, levý, horní, dolní. Orgán se promítá na přední stěnu pobřišnice. Horní a dolní hranice se promítají na anterolaterální povrch těla a sbíhají se ve dvou bodech - na pravé a levé straně.

Umístění horní hranice jater je pravá bradavková linie, úroveň čtvrtého mezižeberního prostoru.

Vrchol levého laloku je levá parasterální linie, úroveň pátého mezižeberního prostoru.

Přední spodní okraj je úroveň desátého mezižeberního prostoru.

Přední hrana je pravá linie bradavek, pobřežní hrana, poté se odchýlí od žeber a táhne se šikmo doleva nahoru.

Přední obrys orgánu je trojúhelníkový.

Spodní hrana není pokryta žebry pouze v epigastrické zóně.

Přední okraj jater u nemocí vyčnívá za okraj žeber a je snadno hmatatelný.

Funkce jater v lidském těle

Role jater v lidském těle je skvělá, železo patří k životně důležitým orgánům. Tato žláza má mnoho různých funkcí. Hlavní roli při jejich implementaci mají strukturální prvky - hepatocyty.

Jak funguje játra a jaké procesy v ní probíhají? Podílí se na trávení, na všech typech metabolických procesů, vykonává bariérovou a hormonální funkci, stejně jako hematopoetické během embryonálního vývoje.

Co dělá játra jako filtr?

Neutralizuje toxické produkty metabolismu bílkovin pocházející z krve, to znamená, dezinfikuje toxické látky a mění je na méně neškodné a snadno se vylučuje z těla. Díky fagocytárním vlastnostem endotelu jaterních kapilár jsou látky absorbované ve střevním traktu neškodné..

Je odpovědný za odstranění přebytečných vitamínů, hormonů, mediátorů a dalších toxických meziproduktů a konečných metabolických produktů z těla..

Jaká je role jater při trávení?

Produkuje žluč, která poté proudí do dvanáctníku. Žluč je žlutá, nazelenalá nebo hnědá rosolovitá látka se specifickým zápachem a hořkou chutí. Jeho barva závisí na obsahu žlučových pigmentů v něm, které se tvoří během rozpadu červených krvinek. Obsahuje bilirubin, cholesterol, lecitin, žlučové kyseliny, hlen. Díky žlučovým kyselinám dochází k emulgaci a vstřebávání tuků v zažívacím traktu. Polovina veškeré žluči produkované jaterními buňkami jde do žlučníku.

Jaká je role jater v metabolických procesech?

Říká se tomu sklad glykogenu. Sacharidy, které jsou absorbovány tenkým střevem, se v jaterních buňkách přeměňují na glykogen. Ukládá se v hepatocytech a svalových buňkách, a když je nedostatek glukózy, začne ji tělo spotřebovávat. Glukóza se syntetizuje v játrech z fruktózy, galaktózy a dalších organických sloučenin. Když se hromadí v nadbytku v těle, přemění se na tuky a v těle se ukládá v tukových buňkách. Ukládání glykogenu a jeho štěpení s uvolňováním glukózy je regulováno inzulinem a glukagonem - hormony pankreatu.

Aminokyseliny se štěpí v játrech a syntetizují se bílkoviny.

Neutralizuje amoniak uvolňovaný při rozkladu bílkovin (mění se na močovinu a vylučuje z těla močí) a dalších toxických látek.

Fosfolipidy a další tuky nezbytné pro tělo jsou syntetizovány z mastných kyselin pocházejících z potravy..

Jaká je funkce jater u plodu??

Během embryonálního vývoje produkuje červené krvinky - erytrocyty. Neutralizační role v tomto období je přiřazena placentě.

Patologie

Onemocnění jater jsou způsobena jeho funkcemi. Jelikož jedním z jejích hlavních úkolů je neutralizace cizích agens, nejčastějšími chorobami orgánů jsou infekční a toxické léze. Navzdory skutečnosti, že se jaterní buňky dokáží rychle zotavit, tyto možnosti nejsou neomezené a mohou se rychle ztratit v infekčních lézích. Při dlouhodobém vystavení orgánu patogenům se může vyvinout fibróza, což je velmi obtížné léčit.

Patologie mohou mít biologickou, fyzikální a chemickou povahu vývoje. Biologické faktory zahrnují viry, bakterie, parazity. Negativně působí na orgán streptokoky, Kochův bacil, stafylokoky, viry obsahující DNA a RNA, améby, lamblie, echinokoky a další. Fyzikální faktory zahrnují mechanická poranění, chemické faktory - léky s dlouhodobým užíváním (antibiotika, antineoplastika, barbituráty, vakcíny, léky proti tuberkulóze, sulfonamidy).

Nemoci se mohou objevit nejen v důsledku přímého působení škodlivých faktorů na hepatocyty, ale také v důsledku podvýživy, poruch krevního oběhu a dalších věcí..

Patologie se obvykle vyvíjejí ve formě dystrofie, stagnace žluči, zánětu, selhání jater. Další poruchy metabolických procesů závisí na stupni poškození jaterní tkáně: bílkoviny, sacharidy, tuky, hormonální, enzymatické.

Nemoci se mohou vyskytovat v chronické nebo akutní formě, změny v orgánu jsou reverzibilní a nevratné.

V průběhu výzkumu bylo zjištěno, že tubulární systémy procházejí významnými změnami v patologických procesech, jako je cirhóza, parazitární onemocnění, rakovina.

Selhání jater

Je charakterizován porušením orgánu. Jedna funkce se může snížit, několik nebo najednou. Rozlišujte mezi akutní a chronickou nedostatečností podle výsledku onemocnění - neletální a smrtelné.

Nejzávažnější forma je akutní. Při akutním selhání ledvin je narušena produkce faktorů srážení krve a syntéza albuminu.

Pokud je poškozena jedna funkce jater, dochází k částečnému selhání, pokud je několik - mezisoučet, pokud jsou všechny - celkem.

Pokud je narušen metabolismus sacharidů, může se vyvinout hypo- a hyperglykémie..

V případě porušení tuku - ukládání cholesterolových plaků v cévách a rozvoj aterosklerózy.

V případě porušení metabolismu bílkovin - krvácení, otoky, opožděné vstřebávání vitaminu K ve střevě.

Portální hypertenze

Jde o závažnou komplikaci onemocnění jater, která se vyznačuje zvýšeným portálním tlakem a překrvením krve. Nejčastěji se vyvíjí s cirhózou, stejně jako s vrozenými anomáliemi nebo trombózou portální žíly, když je stlačena infiltráty nebo nádory. Krevní oběh a tok lymfy v játrech s portální hypertenzí se zhoršují, což vede k narušení struktury a metabolismu v jiných orgánech.

Nemoci

Mezi nejčastější onemocnění patří hepatitida, hepatitida, cirhóza.

Hepatitida je zánět parenchymu (přípona - označuje zánět). Existují infekční a neinfekční. První zahrnují virové, druhé - alkoholické, autoimunitní, léčivé. Hepatitida je akutní nebo chronická. Mohou být nezávislou chorobou nebo sekundárním příznakem jiné patologie.

Hepatóza je dystrofická léze parenchymu (přípona -oz hovoří o degenerativních procesech). Nejběžnější je mastná hepatóza nebo steatóza, která se obvykle vyvíjí u lidí s alkoholismem. Dalšími příčinami jeho výskytu jsou toxické účinky léků, diabetes mellitus, Cushingův syndrom, obezita, dlouhodobé užívání glukokortikoidů.

Cirhóza je nevratný proces a konečná fáze onemocnění jater. Nejběžnější příčinou je alkoholismus. Je charakterizována degenerací a smrtí hepatocytů. S cirhózou se v nechymu tvoří uzliny obklopené pojivovou tkání. S progresí fibrózy ustává oběhový a lymfatický systém, vyvíjí se selhání jater a portální hypertenze. Při cirhóze se může zvětšit velikost sleziny a jater, může se vyvinout gastritida, pankreatitida, žaludeční vředy, anémie, zvětšené žíly jícnu, hemoroidální krvácení. Pacienti jsou vyčerpaní, pociťují celkovou slabost, svědění celého těla, apatii. Práce všech systémů je narušena: nervová, kardiovaskulární, endokrinní a další. Cirhóza je charakterizována vysokou úmrtností.

Vývojové vady

Tento typ patologie je vzácný a je vyjádřen abnormálním umístěním nebo abnormálními formami jater..

Špatné umístění je pozorováno u slabého vazivového aparátu, což vede k prolapsu orgánu.

Abnormálními formami jsou vývoj dalších laloků, změny v hloubce rýh nebo velikost jaterních částí.

Vrozené vady zahrnují různé benigní formace: cysty, kavernózní hemangiomy, hepatoadenomy.

Význam jater v těle je obrovský, takže musíte být schopni diagnostikovat patologie a správně je léčit. Znalost anatomie jater, jejích strukturních rysů a strukturního dělení umožňuje zjistit místo a hranice postižených ohnisek a míru pokrytí orgánu patologickým procesem, určit objem jeho odstraněné části, zabránit narušení odtoku žluči a krevního oběhu. Znalost projekcí jaterních struktur na jejich povrchu je nezbytná pro provádění operací k odstranění tekutiny.

Anatomie a fyziologie jater

Játra jsou největším lidským orgánem. Jeho hmotnost je 1200-1500 g, což je jedna padesátina tělesné hmotnosti. V raném dětství je relativní hmotnost jater ještě větší a v době narození se rovná šestnáctině tělesné hmotnosti, zejména kvůli velkému levému laloku.

Játra se nacházejí v pravém horním kvadrantu břicha a jsou pokryta žebry. Jeho horní hranice je přibližně na úrovni bradavek. Anatomicky se v játrech rozlišují dva laloky - pravý a levý. Pravý lalok je téměř 6krát větší než levý (obr. 1-1-1-3); rozlišují se v něm dva malé segmenty: kaudátový lalok na zadní ploše a čtvercový lalok na spodní ploše. Pravý a levý lalok jsou odděleny zepředu záhybem pobřišnice, tzv. Půlměsíčním vazem, vzadu drážkou, ve které prochází venózní vaz, a zespodu drážkou, ve které se nachází kulatý vaz.

Játra jsou zásobována krví ze dvou zdrojů: portální žíla nese venózní krev ze střev a sleziny a jaterní tepna vystupující z kmene celiakie poskytuje arteriální krev. Tyto cévy vstupují do jater prostřednictvím deprese nazývané jaterní hilum, která se nachází na spodním povrchu pravého laloku blíže k jeho zadnímu okraji. U brány jater portální žíla a jaterní tepna dávají větve pravému a levému laloku a pravé a levé žlučovody se spojují a tvoří společný žlučovod. Hepatální plexus obsahuje vlákna sedmého až desátého hrudního sympatického ganglia, která jsou přerušována v synapsích celiakálního plexu, stejně jako vlákna pravého a levého vagusu a pravého bránicového nervu. Doprovází játrovou tepnu a žlučovody do jejich nejmenších větví a dosahuje k portálnímu traktu a jaternímu parenchymu [7].

Postava: 1-1. Játra, pohled zepředu. Viz také barevné ilustrace na str. 765.

Postava: 1-2. Játra, pohled zezadu. Viz také barevné ilustrace na str. 765.

Postava: 1-3. Játra, pohled zdola. Viz také barevné ilustrace na str. 765.

Vazivová žíla, tenký zbytek žíly duktu plodu, vychází z levé větve portální žíly a splývá s dolní dutou žilou na soutoku levé jaterní žíly. Kulatý vaz, základ pupeční žíly plodu, vede podél volného okraje falciformního vazu od pupku k spodnímu okraji jater a připojuje se k levé větvi portální žíly. Vedle ní procházejí malé žíly, které spojují portální žílu s žilkami pupeční oblasti. Ty se stanou viditelnými, když se vyvine intrahepatální obstrukce systému portální žíly.

Venózní krev z jater proudí do pravé a levé jaterní žíly, které odcházejí ze zadního povrchu jater a proudí do dolní duté žíly poblíž místa jejího soutoku s pravou síní.

Lymfatické cévy končí v malých skupinách lymfatických uzlin, které obklopují jaterní bránu. Přesměrující lymfatické cévy proudí do uzlů umístěných kolem celiakálního kmene. Část povrchových lymfatických cév jater, umístěná ve falciformním vazu, perforuje bránici a končí v lymfatických uzlinách mediastina. Další část těchto cév doprovází dolní dutou žílu a končí v několika lymfatických uzlinách kolem její hrudní oblasti.

Dolní dutá žíla vytváří hlubokou drážku napravo od laloku caudate, asi 2 cm napravo od středové čáry.

Žlučník se nachází ve fosse, která se táhne od spodního okraje jater k jeho bráně.

Většina jater je pokryta pobřišnicí, s výjimkou tří oblastí: fossa žlučníku, drážka dolní duté žíly a část bránice umístěné vpravo od této drážky.

Játra jsou držena ve své poloze vazy pobřišnice a nitrobřišním tlakem, který je vytvářen napětím svalů břišní stěny.

Funkční anatomie: Sekce a segmenty

Na základě vzhledu jater lze předpokládat, že hranice mezi pravým a levým lalokem jater probíhá podél falciformního vazu. Toto rozdělení jater však neodpovídá cestám pro zásobování krví nebo odtok žluči. V současné době byla funkční anatomie jater objasněna studiem odlitků získaných zavedením vinylu do cév a žlučovodů. About odpovídá údajům získaným ve studii pomocí vizualizačních metod.

Portální žíla je rozdělena na pravou a levou větev; každá z nich je zase rozdělena na dvě další větve dodávající krev do určitých zón jater (odlišně označených sektorů). Celkově existují čtyři taková odvětví. Vpravo jsou přední a zadní, vlevo - střední a boční (obr. 1-4). S tímto rozdělením hranice mezi levou a pravou částí jater neprobíhá podél falciformního vazu, ale podél šikmé čáry vpravo od ní, vedené shora dolů od dolní duté žíly k lůžku žlučníku. Zóny portálního a arteriálního přívodu krve do pravé a levé části jater, stejně jako odtokové cesty žluči na pravé a levé straně, se nepřekrývají. Tyto čtyři sektory jsou odděleny třemi rovinami, které obsahují tři hlavní větve jaterní žíly..

Postava: 1-4. Sektory lidských jater. Viz také barevné ilustrace na str. 765.

Postava: 1-5. Schéma ukazující funkční anatomii jater. Tři hlavní jaterní žíly (tmavě modrá) rozdělují játra na čtyři sektory, z nichž každý se větví na větvi portální žíly; větvení jaterních a portálních žil připomíná propletené prsty [8]. Viz také barevné ilustrace na str. 766.

Při bližším pohledu lze jaterní sektory rozdělit na segmenty (obr. 1-5). Levý střední sektor odpovídá segmentu IV, v pravém předním sektoru jsou segmenty V a VIII, v pravém zadním sektoru - VI a VII, v levém bočním sektoru - II a III. Mezi velkými cévami těchto segmentů nejsou žádné anastomózy, ale komunikují na úrovni sinusoid. Segment I odpovídá kaudátovému laloku a je izolován od ostatních segmentů, protože není zásoben krví přímo z hlavních větví portální žíly a krev z ní neteče do žádné ze tří jaterních žil.

Výše uvedená funkční anatomická klasifikace umožňuje správnou interpretaci rentgenových dat a je důležitá pro chirurga, který plánuje resekci jater. Anatomie jaterního oběhového systému je vysoce variabilní, což potvrzují data spirální počítačové tomografie (CT) a rekonstrukce magnetické rezonance [44, 45].

Anatomie žlučových cest (obr. 1-6)

Pravé a levé jaterní kanály vycházejí z jater a přecházejí u brány do společného jaterního kanálu. V důsledku jeho fúze s cystickým vývodem se vytvoří společný žlučovod.

Společný žlučovod probíhá mezi listy menšího omenta před portální žílou a napravo od jaterní tepny. Nachází se v zadní části první části duodena v drážce na zadním povrchu hlavy slinivky břišní a vstupuje do druhé části duodena. Potrubí šikmo prochází zadní nemediální stěnou střeva a obvykle se spojuje s hlavním kanálem pankreatu a vytváří ampulku hepato-pankreasu (Vater ampulla). Ampule tvoří výčnělek sliznice směřující do lumen střeva - velké papily duodena (závojová papila). U asi 12-15% vyšetřovaných se společný žlučovod a pankreatický kanál otevírají do duodena odděleně.

Postava: 1-6. Žlučník a žlučové cesty. Viz také barevné ilustrace na str. 766.

Velikost společného žlučovodu, pokud je určena různými metodami, není stejná. Průměr kanálku, měřený během chirurgického zákroku, se pohybuje od 0,5 do 1,5 cm. V endoskopické cholangiografii je průměr kanálu obvykle menší než 11 mm a průměr nad 18 mm je považován za patologický [28]. U ultrazvuku (ultrazvuku) je to obvykle ještě méně a je to 2-7 mm; s větším průměrem se běžný žlučovod považuje za rozšířený.

Část společného žlučovodu procházejícího ve stěně dvanáctníku je obklopena násadou podélných a kruhových svalových vláken nazývanou Oddiho svěrač.

Žlučník je 9 cm dlouhý vak ve tvaru hrušky, který pojme asi 50 ml tekutiny. Je vždy umístěn nad příčným tračníkem, přiléhající k duodenální baňce, vyčnívající do stínu pravé ledviny, ale umístěn výrazně před ním.

Jakékoli snížení koncentrační funkce žlučníku je doprovázeno snížením jeho pružnosti. Nejširší částí je spodní část, která je umístěna vpředu; to je to, co lze nahmatat při vyšetření břicha. Tělo žlučníku přechází do úzkého krku, který pokračuje do cystického vývodu. Spirálové záhyby sliznice cystického vývodu a hrdla žlučníku se nazývají Heisterova klapka. Sakrální expanze krku žlučníku, ve kterém se často tvoří žlučové kameny, se nazývá Hartmanova kapsa..

Stěna žlučníku je tvořena sítí svalových a elastických vláken s nezřetelnými vrstvami. Svalová vlákna krku a dna žlučníku jsou obzvláště dobře vyvinutá. Sliznice tvoří četné jemné záhyby; nejsou v něm žádné žlázy, ale existují deprese, které pronikají do svalové vrstvy, nazývané Lyushkovy krypty. Sliznice nemá submukózní vrstvu a svá vlastní svalová vlákna.

Sinusy Rokitansky-Ashoff jsou rozvětvené invaginace sliznice, pronikající celou tloušťkou svalové vrstvy žlučníku. Hrají důležitou roli při rozvoji akutní cholecystitidy a gangrény stěny močového měchýře..

Dodávka krve. Žlučník je zásobován krví z cystické tepny. Jedná se o velkou klikatou větev jaterní tepny, která může mít různá anatomická umístění. Menší krevní cévy vstupují z jater přes fossu žlučníku. Krev ze žlučníku přes cystickou žílu proudí do systému portálních žil.

Přívod krve do supraduodenálního žlučovodu se provádí hlavně doprovodnými dvěma tepnami. Krev v nich pochází z gastroduodenálních (spodní) a pravé jaterní (horní) tepny, i když je možné jejich spojení s jinými tepnami. Striktury žlučovodů po cévním poranění lze vysvětlit zvláštnostmi přívodu krve do žlučovodů [29].

Lymfatický systém. Ve sliznici žlučníku a pod pobřišnicí jsou četné lymfatické cévy. Procházejí uzlem na krku žlučníku k uzlům umístěným podél společného žlučovodu, kde se spojují s lymfatickými cévami, které odvádějí lymfy z hlavy pankreatu.

Inervace. Žlučník a žlučovody jsou hojně inervovány parasympatickými a sympatickými vlákny.

Vývoj jater a žlučovodů

Játra jsou uložena ve formě dutého výčnělku endodermy předního (duodenálního) střeva ve 3. týdnu nitroděložního vývoje. Výčnělek je rozdělen na dvě části - jaterní a žlučové. Jaterní část se skládá z bipotentních progenitorových buněk, které se pak diferencují na hepatocyty a duktální buňky, které tvoří časné primitivní žlučové cesty - duktální ploténky. Když se buňky diferencují, mění se v nich typ cytokeratinu [42]. Když byl v experimentu odstraněn gen c-jun, který je součástí aktivačního komplexu genu API, vývoj jater se zastavil [21]. Za normálních okolností rychle rostoucí buňky jaterní části výčnělku endodermu perforují sousední mezodermální tkáň (příčná přepážka) a setkávají se s kapilárními plexy rostoucími v jejím směru, vycházejícími ze žloutku a pupečníkových žil. Z těchto plexusů se následně tvoří sinusoidy. Žlučová část výčnělku endodermu, spojující se s proliferujícími buňkami jaterní části a s předním střevem, tvoří žlučník a extrahepatální žlučové cesty. Žluč začne proudit kolem 12. týdne. Hematopoetické buňky, Kupfferovy buňky a buňky pojivové tkáně jsou tvořeny z mezodermální příčné přepážky. U plodu plní játra především funkci hematopoézy, která odumírá v posledních 2 měsících nitroděložního života a v době porodu v játrech zůstává jen malý počet krvetvorných buněk.

Anatomické abnormality jater

Vzhledem k širokému použití CT a ultrazvuku existuje více příležitostí k identifikaci anatomických abnormalit jater.

Další akcie. U prasete, psa a velblouda jsou játra rozdělena prameny pojivové tkáně do samostatných laloků. Někdy je takový atavismus pozorován u lidí (je popsána přítomnost až 16 laloků). Tato anomálie je vzácná a nemá klinický význam. Laloky jsou malé a obvykle se nacházejí pod povrchem jater, takže je nelze detekovat při klinickém vyšetření, ale lze je vidět na jaterním skenu, chirurgickém zákroku nebo pitvě. Občas se nacházejí v hrudní dutině. Doplňkový lalok může mít své vlastní mezentérium, které obsahuje jaterní tepnu, portální žílu, žlučovod a jaterní žílu [32]. Může se zkroutit a vyžadovat chirurgický zákrok..

Riedelův lalok | 35], který je zcela běžný, vypadá jako výrůstek pravého laloku jater, připomínající jazyk ve tvaru. Je to jen varianta anatomické struktury, a ne skutečný doplňkový lalok. Častější u žen. Riedelův lalok je detekován jako pohyblivý útvar v pravé polovině břicha, který je spolu s bránicí vytlačen inspirací. Může jít dolů a dosáhnout pravé iliakální oblasti. Je snadné zaměnit ji s jinými masami v této oblasti, zejména s klesající pravou ledvinou. Riedelův podíl obvykle není klinicky zjevný a nevyžaduje léčbu. Riedelův podíl a další rysy anatomické struktury lze identifikovat skenováním jater.

Drážky na kašel v játrech jsou rovnoběžné rýhy na konvexním povrchu pravého laloku. Obvykle je jich od jedné do šesti a procházejí zepředu dozadu, trochu se prohlubují dozadu. Předpokládá se, že tvorba těchto rýh je spojena s chronickým kašlem..

Korzet na játra [31] - toto je název drážky nebo stonku vláknité tkáně, která vede podél předního povrchu obou jaterních laloků bezprostředně pod okrajem pobřežního oblouku. Mechanismus tvorby stopek je nejasný, ale je známo, že se vyskytuje u starších žen, které nosí korzet po mnoho let. Vypadá to jako útvar v břišní dutině, který se nachází před a pod játry a neliší se od něj hustotou. To může být zaměněno za nádor jater.

Atrofie laloku. Porušení přívodu krve v portální žíle nebo odtok žluči z jaterního laloku může způsobit jeho atrofii. Obvykle se kombinuje s hypertrofií laloků, které takové poruchy nemají. Atrofie levého laloku se často vyskytuje při pitvě nebo skenování a je pravděpodobně spojena se sníženým přívodem krve levou portální žílou. Velikost laloku se zmenšuje, tobolka se stává silnější, vzniká fibróza a zvyšuje se vzor cév a žlučovodů. Cévní patologie může být vrozená [13].

Nejběžnější příčinou atrofie lalůčku je v současné době obstrukce pravého nebo levého jaterního kanálu v důsledku benigního zúžení nebo cholangiokarcinomu [20]. To obvykle zvyšuje hladinu ALP. Žlučovod uvnitř atrofického laloku nemusí být rozšířen. Pokud se cirhóza nevyvinula, odstranění překážky vede k opačnému vývoji změn v jaterním parenchymu. Je možné odlišit atrofii v biliární patologii od atrofie v důsledku poruchy portálního průtoku krve pomocí scintigrafie s 99m Te-značeným iminodiacetátem (IDA) a s koloidem. Malé velikosti laloků s normálním příjmem IDA a koloidů naznačují narušený portální průtok krve jako příčinu atrofie. Pro patologii žlučových cest je charakteristický pokles nebo absence zachycení obou izotopů..

Ageneze pravého laloku [33]. Tato vzácná léze může být náhodně detekována během vyšetřování jakéhokoli onemocnění žlučových cest a kombinována s dalšími vrozenými anomáliemi. Může způsobit presinusoidální portální hypertenzi. Jiné jaterní segmenty podstupují kompenzační hypertrofii. Je třeba jej odlišit od lobární atrofie způsobené cirhózou nebo cholangiokarcinomem, lokalizovaným v oblasti jaterního hilu.

Anatomické abnormality žlučníku a žlučových cest jsou popsány v kapitole 30.

Hranice jater (obr. 1-7, 1-8)

Játra. Horní hranice pravého laloku probíhá na úrovni V žebra do bodu umístěného 2 cm od pravé střední klavikulární linie (1 cm pod pravou bradavkou). Horní hranice levého laloku probíhá podél horního okraje VI žebra až k průsečíku s levou meziklavikulární linií (2 cm pod levou bradavkou). V tomto okamžiku jsou játra oddělena od vrcholu srdce pouze bránicí..

Dolní okraj jater probíhá šikmo a stoupá od chrupavkového konce IX žebra vpravo k chrupavce VIII žebra vlevo. Na pravé meziklavikulární linii je umístěn pod okrajem pobřežního oblouku o ne více než 2 cm. Dolní okraj jater protíná středovou čáru těla přibližně ve středu vzdálenosti mezi základnou xiphoidního procesu a pupkem a levý lalok přesahuje pouze 5 cm za levý okraj hrudní kosti.

Postava: 1-7. Jaterní hranice.

Žlučník. Obvykle je jeho dno umístěno na vnějším okraji pravého břišního svalu, v místě jeho spojení s pravým pobřežním obloukem (chrupavka IX žebra; obr. 1-8). U obézních lidí je obtížné najít pravý okraj přímého břišního svalu a poté se podle metody Gray Turner stanoví projekce žlučníku. Chcete-li to provést, nakreslete čáru z horní přední kyčelní páteře přes pupek; žlučník je umístěn v bodě jeho průsečíku s pravým pobřežním obloukem. Při určování projekce žlučníku pomocí této techniky je nutné vzít v úvahu fyziku subjektu. Podlaha žlučníku může být někdy umístěna pod kyčelní hřeben.

Játra. Dolní okraj jater by měl být hmatatelný vpravo od svalu rectus abdominis. Jinak si můžete pomýlit s okrajem jater horní můstek pouzdra konečníku.

Při hlubokém nádechu je okraj jater posunut o 1-3 cm dolů a normálně to může být hmatatelné. Okraj jater může být něžný, rovný nebo nerovný, tvrdý nebo měkký, zaoblený nebo špičatý. Dolní okraj jater se může pohybovat dolů, když je bránice nízká, například s plicním emfyzémem. Pohyblivost okraje jater je zvláště výrazná u sportovců a zpěváků. S určitou dovedností mohou pacienti velmi efektivně „vystřelit“ játra. Normální slezinu lze nahmatat stejným způsobem. U maligních novotvarů, polycystických nebo Hodgkinových chorob, amyloidózy, městnavého srdečního selhání, těžké mastné infiltrace mohou být játra palpována pod pupkem. Rychlé změny velikosti jater jsou možné při úspěšné léčbě městnavého srdečního selhání, ústupu cholestatické žloutenky, korekci těžké cukrovky nebo úbytku tuku z hepatocytů. Povrch jater může být palpován v epigastrické oblasti; přičemž věnujte pozornost jakýmkoli nesrovnalostem nebo bolestivosti. Zvětšený kaudát, například u Budd-Chiariho syndromu nebo v některých případech cirhózy jater, může být hmatatelný jako hmota v epigastrické oblasti.

Pulzace jater, obvykle spojená s trikuspidální insuficiencí, lze hmatat umístěním jedné ruky za dolní žebra vpravo a druhé na přední břišní stěnu.

Postava: 1-8. Projekce žlučníku na povrch těla. Metoda 1 - žlučník se nachází na křižovatce vnějšího okraje pravého břišního svalu pravého a chrupavky IX žebra. Metoda 2 - čára vedená z levé horní přední kyčelní páteře přes pupek prochází přes okraj žilní klenby v projekci žlučníku.

Horní hranici jater lze určit relativně silným perkusím od úrovně bradavek dolů. Dolní mez je určena slabým úderem od pupku ve směru k pobřežnímu oblouku. Percussion vám umožňuje určit velikost jater a je jedinou klinickou metodou pro detekci malých velikostí jater.

Velikost jater je stanovena měřením vertikální vzdálenosti mezi nejvyšším a nejnižším bodem otupělosti jater během perkuse podél střední klavikulární linie. Obvykle je to 12–15 cm. Výsledky perkusního stanovení velikosti jater jsou stejně přesné jako výsledky ultrazvuku [38 |.

Při palpaci a auskultaci lze detekovat hluk tření, obvykle způsobený nedávnou biopsií, nádorem nebo perihepatitidou [17 | Při portální hypertenzi je mezi pupkem a xiphoidním procesem slyšet venózní šelest. Arteriální šelest nad játry naznačuje primární rakovinu jater nebo akutní alkoholickou hepatitidu.

Žlučník lze nahmatat, pouze když je napnutý. Cítí se ve formě hruškovitého útvaru, obvykle asi 7 cm dlouhého.

U hubených lidí je někdy vidět, jak se vyboulí přední břišní stěnou. Při vdechování se žlučník pohybuje dolů; lze to však vzít na stranu. Zvuk bicích se přímo přenáší do parietálního pobřišnice, protože tlusté střevo zřídka pokrývá žlučník. Tupý zvuk v projekci žlučníku se změní na jaterní otupělost.

Věnujte pozornost bolestivosti břicha. Zánět žlučníku je doprovázen pozitivním Murphyho příznakem: neschopností hluboce se nadechnout tlakem prstů vyšetřujícího pod okrajem jater. To je způsobeno skutečností, že zanícený žlučník je přitlačen k prstům a výsledná bolest neumožňuje pacientovi vdechnout.

Zvětšený žlučník by měl být odlišen od prolapsu pravé ledviny. Druhá je mobilnější, lze ji posunout do pánve; před ním leží rezonující dvojtečka. Uzly regenerace nebo maligní nádory jsou při palpaci hustší.

Vizualizační metody. Je možné určit velikost jater a rozlišit skutečné zvětšení jater od jeho posunutí pomocí prostého rentgenového snímku břišní dutiny, včetně bránice. S mělkým dechem je bránice vpravo umístěna vzadu na úrovni žebra XI a vpředu na úrovni žebra VI.

Kromě toho lze velikost, povrch a konzistenci jater hodnotit pomocí ultrazvuku, CT a magnetické rezonance..

V roce 1833 představil Kiernan koncept jaterních lalůčků jako základ své architektoniky. Popsal dobře definované pyramidové laloky, skládající se z centrálně umístěné jaterní žíly a periferně umístěných portálních traktů obsahujících žlučovod, větev portální žíly a jaterní tepnu. Mezi těmito dvěma systémy jsou paprsky hepatocytů a sinusoidů obsahujících krev..

Pomocí stereoskopické rekonstrukce a skenovací elektronové mikroskopie bylo prokázáno, že lidská játra sestávají ze sloupců hepatocytů vyčnívajících z centrální žíly, střídajících se ve správném pořadí se sinusoidy (obr. 1-9).

Jaterní tkáň je prostoupena dvěma systémy kanálů - portálními trakty a jaterními centrálními kanály, které jsou umístěny tak, že se navzájem nedotýkají; vzdálenost mezi nimi je 0,5 mm (obr. 1-10). Tyto systémy kanálů jsou navzájem kolmé. Sinusoidy jsou nerovnoměrně rozloženy, obvykle kolmo na linii spojující centrální žíly. Krev z koncových větví portální žíly vstupuje do sinusoidů; směr průtoku krve je určen vyšším tlakem v portální žíle ve srovnání s centrálním.

Centrální jaterní kanály obsahují původ jaterní žíly. Jsou obklopeny hraniční deskou jaterních buněk.

Portálové triády (synonyma: portální trakty, tobolka glissonu) obsahují koncové větve portální žíly, jaterní arteriol a žlučovod s malým počtem kulatých buněk a pojivové tkáně (obr. 1-11). Jsou obklopeny hraniční deskou jaterních buněk.

Anatomické dělení jater se provádí podle funkčního principu. Podle tradičních názorů se strukturní jednotka jater skládá z centrální jaterní žíly a okolních hepatocytů. Rappaport [34] však navrhuje rozlišit řadu funkčních acinů, v jejichž středu leží portální triáda s terminálními větvemi portální žíly, jaterní tepny a žlučovodu - zóna 1 (obr. 1-12 a 1-13). Acini jsou vějířovité, obvykle kolmé k terminálním jaterním žilám sousedních acini. Periferní, horší části krve zásobované krví přiléhající k terminálním jaterním žilám (zóna 3) nejvíce trpí poškozením (virové, toxické nebo anoxické). V této zóně je lokalizována překlenující nekróza. Oblasti umístěné blíže k ose tvořené vaskulaturou a žlučovými cestami jsou životaschopnější a později v nich může začít regenerace jaterních buněk. Příspěvek každé ze zón acinus k regeneraci hepatocytů závisí na místě poškození [30, 34].

Postava: 1-9. Struktura lidských jater je normální.

Postava: 1-10. Histologická struktura jater je normální. H - terminální jaterní žíla; R - portálový trakt. Barvení hematoxylinem a eosinem, x60. Viz také barevné ilustrace na str. 767.

Postava: 1-11. Portální trakt je normální. A - jaterní tepna; F - žlučovod. B - portální žíla. Barvení hematoxylinem a eosinem. Viz také barevné ilustrace na str. 767.

Jaterní buňky (hepatocyty) tvoří asi 60% jaterní hmoty. Jsou polygonálního tvaru a mají průměr přibližně 30 µm. Jedná se o mononukleární, méně často vícejaderné buňky, které se dělí mitózou. Životnost hepatocytů u experimentálních zvířat je přibližně 150 dní. Hepatocyty hraničí se sinusoidem a disseovským prostorem s žlučovodem a sousedními hepatocyty. V hepatocytech není bazální membrána.

Sinusoidy jsou lemovány endotelovými buňkami. Mezi sinusoidy patří fagocytující buňky retikuloendoteliálního systému (Kupfferovy buňky), hvězdicovité buňky, nazývané také buňky akumulující tuk, Ito buňky nebo lipocyty.

Každý miligram normální lidské jater obsahuje přibližně 202 x 103 buněk, z nichž 171 x 103 je parenchymálních a 31 x 103 jsou litorálních (sinusových, včetně Kupfferových buněk).

Disseův prostor je tkáňový prostor mezi hepatocyty a sínusovými endotelovými buňkami. V perisinusoidální pojivové tkáni jsou lymfatické cévy, které jsou po celou dobu lemovány endotelem. Tkáňová tekutina prosakuje endotelem do lymfatických cév.

Postava: 1-12. Funkční acinus (podle Rappaporta). Zóna 1 sousedí se vstupním (portálovým) systémem. Zóna 3 sousedí s vylučovacím (jaterním) systémem.

Větve jaterní arterioly tvoří plexus kolem žlučových cest a na různých úrovních proudí do sinusové sítě. Dodávají krev do struktur umístěných v portálovém traktu. Mezi jaterní tepnou a portální žílou nejsou žádné přímé anastomózy.

Vylučovací systém jater začíná žlučovými cestami (viz obrázky 13-2 a 13-3). Nemají stěny, ale jsou to pouze prohlubně na kontaktních površích hepatocytů (viz obr. 13-1), které jsou pokryty mikroklky. Plazmatická membrána je prostoupena mikrofilamenty, které tvoří nosný cytoskelet (viz obrázek 13-2). Povrch tubulů je oddělen od zbytku mezibuněčného povrchu spojovacími komplexy sestávajícími z těsných spojů, mezerových spojů a desmosomů. Intralobulární síť tubulů je odváděna do tenkostěnných terminálních žlučovodů nebo ductula (cholangioli, Heringovy tubuly), lemovaných kubickým epitelem. Končí ve větších (interlobulárních) žlučovodech umístěných v portálových traktech. Ty jsou rozděleny na malé (průměr menší než 100 μm), střední (± 100 μm) a velké (více než 100 μm).

Postava: 1-13. Krevní zásobení jednoduchého játra jater, zonální uspořádání buněk a mikrocirkulační periferní lůžko. Acinus zabírá sousední sektory sousedních hexagonálních polí. Zóny 1, 2 a 3 představují oblasti zásobené krví se stupněm kyslíku I, II a III a obsahem živin. Ve středu těchto zón jsou koncové větve nosných cév, žlučovodů, lymfatických cév a nervů (PS) a samotné zóny sahají až k trojúhelníkovým portálovým polím, ze kterých tyto větve vycházejí. Zóna 3 se objevuje na periferii mikrovaskulatury acinu, protože jeho buňky jsou tak daleko od aferentních cév vlastního acinu jako od cév sousedního acinu. Perivenulární oblast je tvořena částmi zóny 3, které jsou nejvzdálenější od portálové triády několika sousedních acini. Když jsou tyto zóny poškozeny, poškozená oblast získává vzhled hvězdice (tmavá oblast kolem terminální jaterní venule, která se nachází v jejím středu - CPV). 1, 2, 3 - mikrocirkulační zóny; Г, 2 ', 3' - zóny sousedního acinu [34]. Viz také barevné ilustrace na str. 768.

Elektronová mikroskopie a funkce jaterních buněk (obr. 1-14, T-15)

Povrch hepatocytů je hladký, s výjimkou několika připojovacích míst (desmosomů). Z nich vyčnívají rovnoměrně rozmístěné mikroklky stejné velikosti do lumen žlučovodů. Na povrchu obráceném k sinusoidu jsou mikroklky různých délek a průměrů, které pronikají do prostoru perisinusoidální tkáně. Přítomnost mikroklků naznačuje aktivní sekreci nebo absorpci (zejména tekutinu).

Jádro obsahuje deoxyribonukleoprotein. Po pubertě obsahuje lidská játra tetraploidní jádra a ve věku 20 let také oktoploidní jádra. Předpokládá se, že zvýšená polyploidie naznačuje prekancerózní stav. Jeden nebo dva nukleoly se nacházejí v síti chromatinů. Jádro má dvojitý obvod a obsahuje póry, které se směňují s okolní cytoplazmou.

Mitochondrie mají také dvojitou membránu, jejíž vnitřní vrstva tvoří záhyby nebo cristae. V mitochondriích probíhá obrovské množství procesů, zejména oxidační fosforylace, při nichž se uvolňuje energie. Mitochondrie obsahují mnoho enzymů, včetně těch, které se účastní cyklu kyseliny citronové a beta-oxidace mastných kyselin. Energie uvolněná v těchto cyklech se poté uloží jako ADP. Také zde probíhá syntéza hemu.

Drsné endoplazmatické retikulum (SHES) vypadá jako řada desek, na kterých jsou umístěny ribozomy. Při světelném mikroskopu jsou bazofilně obarveny. Syntetizují specifické proteiny, zejména albumin, proteiny systému srážení krve a enzymy. V tomto případě se ribozomy mohou složit do spirály a tvořit polysomy. Fáze G-6 je syntetizována v ShES. Triglyceridy jsou syntetizovány z volných mastných kyselin, které jsou vylučovány ve formě lipoproteinových komplexů exocytózou. ShES se může podílet na glukogenezi.

Postava: 1-14. Organely hepatocytů.

Hladké endoplazmatické retikulum (HES) tvoří tubuly a vezikuly. Obsahuje mikrosomy a je místem konjugace bilirubinu, detoxikace mnoha léků a dalších toxických látek (systém P450). Zde se syntetizují steroidy, včetně cholesterolu a primárních žlučových kyselin, které jsou konjugovány s aminokyselinami glycinem a taurinem. Induktory enzymů, jako je fenobarbital, zvyšují velikost HES.

Peroxisomy se nacházejí v blízkosti vodních elektráren a granulí glykogenu. Jejich funkce není známa.

Lysosomy jsou hustá tělesa sousedící s žlučovými cestami. Obsahují hydrolytické enzymy, po jejichž uvolnění je buňka zničena. Pravděpodobně plní funkci intracelulárního čištění zničených organel, jejichž životnost již vypršela. Ukládají se v nich feritin, lipofuscin, žlučový pigment a měď. V nich lze pozorovat pinocytické vakuoly. Některá z hustých těl poblíž tubulů se nazývají mikrobody..

Golgiho aparát se skládá ze systému cisteren a vezikul, které také leží poblíž tubulů. Lze jej nazvat „zásobárnou látek“ určených k vylučování do žluči. Obecně tato skupina organel - lysosomy, mikrobody a Golgiho aparát - zajišťuje sekvestraci všech látek, které byly absorbovány a musí být odstraněny, vylučovány nebo uloženy pro metabolické procesy v cytoplazmě. Golgiho aparát, lysozomy a tubuly procházejí zvláště výraznými změnami v cholestáze (viz kapitola 13).

Postava: 1-15. Elektronový mikroskopický obraz části normálního hepatocytu. Já jsem jádro; Jed je jadérko; M - mitochondrie; W - drsné endoplazmatické retikulum; G - granule glykogenu; mb - mikroklky v intracelulárním prostoru; L - lysozomy; MP - mezibuněčný prostor.

Cytoplazma obsahuje glykogenové granule, lipidy a jemná vlákna.

Cytoskelet, který udržuje tvar hepatocytů, se skládá z mikrotubulů, mikrofilament a mezivláken [15]. Mikrotubuly obsahují tubulin a zajišťují pohyb organel a vezikul a také sekreci plazmatických proteinů. Mikrovlákna jsou složena z aktinu, jsou schopna se smršťovat a hrát důležitou roli při zajišťování integrity a pohyblivosti tubulů, toku žluči. Dlouhá rozvětvující se vlákna složená z cytokeratinů se nazývají střední vlákna [42]. Spojují plazmatickou membránu s perinukleární oblastí a zajišťují stabilitu a prostorovou organizaci hepatocytů.